ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות פרטי הוא הרובד השלישי של הכיסוי הרפואי בישראל, מעל סל הבריאות של קופת החולים ומעל השב״ן. במדריך הזה ריכזנו מה נותן כל רובד, איך רשות שוק ההון קבעה את המבנה של פוליסת בריאות פרטית, ומה בודקים לפני שמוסיפים כיסוי.

בקצרה

ביטוח בריאות פרטי הוא פוליסה שקונים מחברת ביטוח, בנוסף לסל הבריאות ולשב״ן של הקופה. הוא מממן שירותים שהשניים לא נותנים, או נותנים רק בחלקם.

• לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב זכאי לשירותי בריאות דרך אחת מ-4 קופות החולים.
• כ-78.9% מחברי הקופות היו חברים בשב״ן בסוף שנת הדוח האחרון של משרד הבריאות.
• פוליסה פרטית בנויה מ-5 רבדים שקבעה רשות שוק ההון. הבסיס: השתלות, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו״ל.
• ניתוחים בישראל וכיסויים נוספים נמכרים רק למי שיש לו פוליסה בסיסית בחברה כלשהי.
• לפי משרד הבריאות, כ-95% ממחזיקי ביטוח מסחרי לניתוחים חברים במקביל בשב״ן.

מאיפה מתחילים: רק להבין? מה זה ביטוח בריאות פרטי · כבר יש לכם פוליסה? בדיקת תיק ביטוחי · רוצים כיסוי מקיף יותר? מה חסר בביטוח שלכם

מה בעמוד

• מה זה ביטוח בריאות פרטי
• מה מוסיף השב״ן
• איך בנויה פוליסה פרטית
• שקל ראשון או משלים שב״ן
• מה קובע את המחיר
• מה בודקים לפני שמוסיפים

מה זה ביטוח בריאות פרטי, ובמה הוא שונה מקופת החולים?

ביטוח בריאות פרטי הוא חוזה בינכם לבין חברת ביטוח: אתם משלמים דמי ביטוח, והחברה מממנת שירותים רפואיים שמוגדרים בפוליסה. קופת החולים עובדת אחרת. לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב זכאי לשירותי בריאות, והקופה נותנת אותם מתוך סל שהמדינה קובעת.

בפועל יש 3 רבדים שיושבים זה על זה. מרכז המחקר והמידע של הכנסת מתאר אותם כך: הסל, שכל חברי הקופה מקבלים; השב״ן, תוכנית נוספת שהקופה מציעה לחבריה; והביטוח הפרטי המסחרי, שחברות הביטוח מוכרות בפיקוח רשות שוק ההון. הביטוח הפרטי מתחלק לפוליסות פרט, שאתם קונים בעצמכם, ולפוליסות קבוצתיות, שמקום עבודה או ארגון קונים בשבילכם. באותו מסמך מצוין שבפוליסות פרט יש חיתום רפואי, כלומר בדיקה של מצב הבריאות לפני שהחברה מקבלת אתכם.

הטבלה מסכמת את ההבדל בין הרבדים: מי מממן כל אחד מהם, ואיך מצטרפים אליו.

הרובד	מי מממן ומנהל	איך מצטרפים
סל הבריאות	קופת החולים, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי	כל תושב זכאי
שב״ן	קופת החולים, בהפרדה כספית מהסל	קונים מהקופה. בכללית: בכל גיל ובכל מצב רפואי
ביטוח פרטי	חברת ביטוח, בפיקוח רשות שוק ההון	פוליסת פרט עם חיתום רפואי, או פוליסה קבוצתית דרך מקום העבודה או הארגון

מקורות: מרכז המחקר והמידע של הכנסת; הדוח הציבורי של משרד הבריאות על השב״ן; כללית מושלם, שאלות ותשובות.

ההבדל המעשי: את הסל לא צריך לקנות, את השב״ן קונים מהקופה, ואת הפוליסה הפרטית קונים מחברת ביטוח. בפוליסת פרט ההצטרפות עוברת דרך הצהרת בריאות, ולכן אין הבטחה לכיסוי מראש.

מה מקבלים בסל הבריאות של הקופה?

הסל הוא הבסיס, והוא לא תלוי בשום ביטוח נוסף. לפי מרכז המחקר של הכנסת, הקופה נותנת דרכו רפואה ראשונית, רפואה מקצועית אצל מומחים, ואשפוז. כל מה שמעל זה, כמו בחירת מנתח, ניתוח בבית חולים פרטי או תרופה שלא נכנסה לסל, עובר לשב״ן או לביטוח הפרטי.

רפואת שיניים היא דוגמה טובה לגבולות של הסל. לפי משרד הבריאות, ילדים מהלידה ועד גיל 18 מקבלים בסל טיפולים מונעים בלי תשלום, וסתימות, טיפולי שורש ועקירות בהשתתפות עצמית. יישור שיניים לא כלול. מגיל 72 יש בסל בדיקה תקופתית בלי תשלום, וטיפולים משמרים ושיקום בהשתתפות עצמית. מי שלא נמצא באחת משתי קבוצות הגיל האלה בודק את רפואת השיניים בשב״ן או בביטוח שיניים נפרד, ופירטנו את זה במאמר ביטוח שיניים.

מה זה שב״ן, ומה הוא מוסיף על הסל?

שב״ן הוא ראשי התיבות של שירותי בריאות נוספים. סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מאפשר לקופות להציע לחבריהן תוכניות לשירותים שאינם כלולים בסל. לפי הדוח הציבורי של משרד הבריאות, השב״ן מנוהל בהפרדה כספית מלאה מהסל, וכל תוכנית צריכה להיות מאוזנת כספית מדי שנה.

בסוף שנת הדוח היו בתוכניות השב״ן כ-7.4 מיליון חברים, כ-78.9% מחברי הקופות. בין השירותים שהדוח מונה: ניתוחים בבית חולים פרטי, רפואת שיניים, טיפולי שיקום והתפתחות הילד, הריון ולידה, וייעוצים. בכל קופה יש 2 רמות, ואלה שמות התוכניות כפי שהם מופיעים בדוח:

קופה	תוכניות השב״ן
כללית	מושלם, פלטינום
מכבי	מכבי זהב, מכבי שלי
מאוחדת	עדיף, שיא
לאומית	כסף, זהב

מקור: משרד הבריאות, הדוח הציבורי המסכם על תוכניות השב״ן.

שני דברים מבדילים את השב״ן מפוליסה פרטית. הראשון הוא ההצטרפות: כללית, למשל, כותבת שאפשר להצטרף למושלם זהב ולפלטינום בכל גיל ובכל מצב רפואי. השני הוא תקופות ההמתנה: באותו עמוד הקופה מציינת שהן נעות בין 3 חודשים לשנתיים, לפי השירות. לכן מי שמצטרף לשב״ן ביום שהוא צריך אותו, לא תמיד יקבל את השירות מיד.

איך בנויה פוליסת בריאות פרטית לפי רשות שוק ההון?

רשות שוק ההון קבעה מבנה אחיד לתוכניות ביטוח בריאות, ב-5 רבדים. לפי החוזר, המטרה היא לטפל בכמה כשלים: מבוטחים שמחזיקים פוליסה בלי הכיסויים היקרים באמת, תחרות חלשה, חוסר מודעות לשינויים במחיר, וכפל ביטוחי בפוליסות שיפוי. כך נראה המבנה:

רובד	מה נכנס בו
ראשון: פוליסה בסיסית	השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל
שני: ניתוחים בישראל	אחת מ-3 תוכניות: משלים שב״ן עם השתתפות עצמית, משלים שב״ן בלי השתתפות עצמית, או שקל ראשון בלי השתתפות עצמית
שלישי: הרחבות	פוליסת הרחבה
רביעי: אמבולטורי	נספחים לייעוץ, בדיקות ואבחון, אשפוז בית, טכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים, וליווי סביב אירוע רפואי משמעותי
חמישי: מחלות קשות	פוליסת מחלות קשות

מקור: רשות שוק ההון, החוזר על עריכת תוכנית לביטוח בריאות (ברשימת המקורות).

הכלל החשוב בחוזר: פוליסת ניתוחים בישראל או פוליסת בריאות נוספת לא נמכרת למי שאין לו פוליסה בסיסית בחברה כלשהי. הבסיס יכול להיות בחברה אחת והרבדים שמעליו בחברה אחרת, אבל בלי בסיס אין רבדים. החוזר גם אוסר לשווק פוליסת פרט מסוג שיפוי, כלומר החזר הוצאות, למי שכבר יש לו פוליסת פרט שנותנת כיסוי דומה.

ומה עם החידוש? בסקירה של הרשות על הרפורמה בביטוחי הבריאות נכתב שהפוליסות מתחדשות מאליהן אחת לשנתיים, בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי, ושבנקודת החידוש התנאים מתעדכנים לתנאים העדכניים. על כל רובד נוסף, כמו ביטוח אמבולטורי, כתבנו עמוד נפרד.

ניתוחים בישראל: מה ההבדל בין שקל ראשון למשלים שב״ן?

זו ההחלטה הגדולה ברובד השני. לפי משרד הבריאות, פוליסת משלים שב״ן נועדה להרחיב את הכיסוי שהקופה נותנת בשב״ן, ופוליסה מהשקל הראשון מכסה ניתוחים פרטיים בלי תלות בזכאות שלכם בשב״ן. משרד הבריאות מציין גם שפוליסת שקל ראשון יקרה יותר.

השאלה נוגעת כמעט לכל מי שמחזיק ביטוח פרטי: לפי אותו דוח, כ-95% ממחזיקי ביטוח מסחרי לניתוחים חברים במקביל בשב״ן. ברפורמה האחרונה מבוטחים עם פוליסת שקל ראשון ושב״ן הועברו למשלים שב״ן, עם אפשרות לוותר על המעבר או לחזור לשקל ראשון. בשנה שבה הרפורמה נכנסה לתוקף נרשמה ירידה של כ-586 אלף מבוטחים בפוליסות שקל ראשון מסוג פרט, ועלייה דומה במשלים שב״ן.

מה זה אומר עבורכם: אם יש לכם שב״ן וגם פוליסת ניתוחים פרטית, כדאי לבדוק באיזה מסלול אתם היום, ומה כל מסלול נותן בניתוח אצל מנתח שבהסדר ומחוץ להסדר.

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח קבוצתי מהעבודה?

פוליסה קבוצתית היא ביטוח בריאות פרטי לכל דבר, אבל בעל הפוליסה הוא המעסיק או הארגון, לא אתם. לפי הוראות הפיקוח על ביטוח בריאות קבוצתי, קבוצת מבוטחים היא קבוצה של 50 יחידים לפחות, ובעל הפוליסה פועל לטובת המבוטחים בלבד. משרד הבריאות מציין שהביטוחים הקבוצתיים מתעדכנים אחת לכמה שנים, לפי ההסכם בין בעל הפוליסה לחברת הביטוח.

כשעוזבים את מקום העבודה, הכיסוי מסתיים. לכן מי שרוצה ביטוח בריאות פרטי משלו בודק את זכות ההמשכיות בזמן. הפירוט, כולל המעבר לפוליסת פרט בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם, בביטוח בריאות קבוצתי, ומה קורה כשעוזבים.

מה קובע כמה תשלמו על ביטוח בריאות פרטי?

אין מחיר אחד לביטוח בריאות, ולכן אנחנו לא מפרסמים מספרים. המחיר נבנה מכמה החלטות: אילו רבדים קניתם מעל הבסיס, איזה מסלול ניתוחים בחרתם, מי מבוטח בפוליסה, ובאיזה גיל. מסלול שקל ראשון יקר יותר ממשלים שב״ן, לפי משרד הבריאות, וכל נספח שמוסיפים מוסיף דמי ביטוח משלו.

התנאים מתעדכנים בנקודות החידוש, אחת לשנתיים, ולכן המחיר שאתם משלמים היום הוא לא בהכרח המחיר בחידוש הבא. את המספר המדויק לגיל ולכיסוי שלכם בודקים במחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, או מקבלים בהצעה מאיש מקצוע.

עוד דרך לשלם פחות היא לא לשלם פעמיים. לפני שמוסיפים כיסוי, בודקים אם הוא כבר קיים אצלכם בשב״ן, בפוליסה מהעבודה או בפוליסה ישנה. את הפוליסות על שמכם מוצאים בהר הביטוח, והמדריך שלנו להר הביטוח מסביר איך. מצאתם שני כיסויים לאותו דבר? במדריך כפל ביטוחים יש את הצעדים.

מה בודקים לפני שמוסיפים פוליסת בריאות?

• בודקים בהר הביטוח אילו פוליסות כבר רשומות על שמכם.
• בודקים באיזו תוכנית שב״ן אתם, ומה היא נותנת בניתוחים ובייעוצים.
• מוודאים שיש לכם פוליסה בסיסית לפני שמוסיפים רבדים מעליה.
• בוחרים מסלול ניתוחים בישראל: שקל ראשון או משלים שב״ן.
• בודקים בכל נספח את תקופת האכשרה, כלומר הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד אי אפשר לתבוע, ואת ההשתתפות העצמית והתקרה.
• בודקים אם יש לכם פוליסה קבוצתית מהעבודה, ועד מתי היא בתוקף.

העמודים בנושא ביטוח בריאות פרטי

המדריכים הראשיים

השב״ן וקופות החולים

מחיר, מס ותביעות

חזרה לארץ, הריון ומעבר חברה

תרופות, ניתוחים וטיפולים מיוחדים

צרכים מיוחדים, סוכן ומונחים

צמתים בחיים שנוגעים לביטוח הבריאות

שאלות נפוצות

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים?

קופת החולים נותנת את סל הבריאות שכל תושב זכאי לו לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומציעה לחבריה את השב״ן. ביטוח בריאות פרטי קונים מחברת ביטוח, בפיקוח רשות שוק ההון, והוא מממן שירותים שמוגדרים בפוליסה, מעל מה שהקופה נותנת.

האם באמת צריך ביטוח בריאות פרטי?

זה תלוי במה שכבר יש לכם. לפי משרד הבריאות, כ-95% ממחזיקי ביטוח מסחרי לניתוחים חברים גם בשב״ן, ולכן השאלה היא מה הפוליסה מוסיפה על השב״ן שלכם: תרופות מחוץ לסל, השתלות, ניתוחים בחו״ל או מסלול ניתוחים אחר.

האם ביטוח בריאות זה חובה?

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כל תושב זכאי לשירותי בריאות דרך קופת חולים. השב״ן והביטוח הפרטי הם בחירה שלכם. גם לפוליסה קבוצתית מצרפים רק בהסכמה מפורשת מראש.

איפה יש לי ביטוח בריאות פרטי?

את הפוליסות שרשומות על שמכם רואים בהר הביטוח, האתר של רשות שוק ההון. את השב״ן בודקים מול הקופה, ואת הפוליסה מהעבודה מול משאבי האנוש או הארגון.

כמה עולה ביטוח בריאות פרטי לחודש?

המחיר תלוי ברבדים שבחרתם, במסלול הניתוחים, במי שמבוטח ובגיל, ולכן אין מספר אחד. את המספר לגיל ולכיסוי שלכם בודקים במחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון.

מה מכסה ביטוח בריאות פרטי?

לפי המבנה שקבעה רשות שוק ההון, הבסיס הוא השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו״ל. מעליו אפשר להוסיף ניתוחים בישראל, הרחבות, נספחים אמבולטוריים ופוליסת מחלות קשות.

מה למדנו

• הכיסוי הרפואי בישראל בנוי מ-3 רבדים: הסל, השב״ן והביטוח הפרטי.
• השב״ן פתוח לכל חברי הקופה, עם תקופות המתנה. פוליסת פרט עוברת חיתום.
• פוליסה פרטית בנויה מ-5 רבדים, ובלי פוליסה בסיסית אי אפשר לקנות את מה שמעליה.
• ברובד הניתוחים בוחרים בין שקל ראשון למשלים שב״ן.
• המחיר נקבע לפי הרבדים, המסלול, המבוטחים והגיל, ומתעדכן בנקודות החידוש.
• לפני שמוסיפים כיסוי, בודקים מה כבר יש בשב״ן, בעבודה ובהר הביטוח.

קטגוריות קרובות: ביטוח סיעודי · ביטוח מחלות קשות · בדיקת תיק ביטוחי

מקורות

1. הכנסת, מרכז המחקר והמידע · ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית (30.4.2023): חוק ביטוח בריאות ממלכתי, השב״ן לפי סעיף 10, ביטוח פרט וקבוצתי · נקרא 1.10.2026
2. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, תיקון הוראות החוזר המאוחד, שער 6 חלק 3: עריכת תכנית לביטוח בריאות (מבנה 5 הרבדים, סעיף 1.1.1א; מכירה רק למבוטח בפוליסה בסיסית, סעיף 3.2.1א; איסור כפל בפוליסות שיפוי) · נקרא 1.10.2026
3. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · דוח הממונה, סקירת עומק: הרפורמה בביטוחי הבריאות (פרק 3.1): חידוש אחת לשנתיים בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי · נקרא 1.10.2026
4. משרד הבריאות · דו״ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים לשנת 2022 (חברים בשב״ן נכון ל-31.12.2022, שמות התוכניות, סוגי השירותים) · נקרא 1.10.2026
5. משרד הבריאות · מבט עומק: ביטוח ניתוחים בישראל, אגף בכיר רגולציה כלכלית (טבת התשפ״ו): הגדרות משלים שב״ן ושקל ראשון, כ-95% ממחזיקי ביטוח מסחרי חברים בשב״ן, המעבר אחרי הרפורמה, עדכון הביטוחים הקבוצתיים · נקרא 1.10.2026
6. משרד הבריאות · שירותי בריאות השן לילדים בסל הבריאות · נקרא 1.10.2026
7. משרד הבריאות · טיפולי שיניים לגיל השלישי בסל הבריאות · נקרא 1.10.2026
8. כללית מושלם · שאלות ותשובות: הצטרפות, תקופות המתנה, רפואת שיניים במושלם זהב ופלטינום · נקרא 1.10.2026
9. הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח בריאות קבוצתי), התשס״ט-2009 · סעיפים 1 (קבוצת מבוטחים: 50 לפחות), 2 (בעל פוליסה), 4 (הסכמה מפורשת מראש), 9 (תקופת הביטוח), 11 (מעבר לפוליסת פרט בלא בחינה מחודשת ובלא תקופת אכשרה), 13 (גביית דמי ביטוח) · נקרא 1.10.2026
10. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · מחשבון ביטוח בריאות · נקרא 1.10.2026
11. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הר הביטוח · נקרא 1.10.2026

צוות המערכת של bituch

כל נתון בעמוד מגיע עם מקור רשמי. איך אנחנו כותבים

עודכן

2.10.2026

1.10.2026