אבחנה קשה – מאיפה מגיע הכסף? 6 מקורות מימון לבדוק

אבחנה קשה מביאה איתה הרבה שאלות בבת אחת, ושאלת הכסף היא רק אחת מהן. לא צריך לפתור אותה היום. השורה התחתונה: יש 6 מקורות כסף שכדאי לבדוק, וכל אחד עובד אחרת. העמוד הוא חלק מהצומת אבחנה של מחלה קשה.

השורה התחתונה

אחרי אבחנה קשה בודקים 6 מקורות: ביטוח לאומי, הכיסוי לנכות בקרן הפנסיה, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח מחלות קשות, ביטוח הבריאות ופטור ממס הכנסה. חלקם משלמים על טיפול, וחלקם משלמים כסף בלי קשר להוצאות.

• ביטוח לאומי: במחלה ממארת בטיפול פעיל יש מסלול מהיר, שמטרתו לסיים את התביעה לנכות כללית תוך 30 ימים.
• קרן פנסיה: נכה לפי התקנון התקני הוא מי שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע, יותר מ-90 ימים רצופים.
• אובדן כושר עבודה: מקרה הביטוח הוא אבדן של 75% לפחות, והתשלום מתחיל מתום 3 חודשים.
• מחלות קשות: סכום מוסכם מראש, וסרטן הוא אחת מ-8 המחלות שכל תכנית מכסה לפחות.
• פטור ממס: למי שנקבעו לו לפחות 90% נכות משוקללת, ל-185 ימים לפחות.

מה בעמוד

• 1. ביטוח לאומי
• 2–3. פנסיה ואובדן כושר עבודה
• 4. מחלות קשות
• 5. ביטוח הבריאות
• 6. פטור ממס
• איך מוצאים הכול

1. מה נותן ביטוח לאומי אחרי אבחנה קשה?

ביטוח לאומי מרכז באתר שלו את הזכויות של חולים אונקולוגיים ומחלימים. מי שלא יכול לעבוד, או שיכולתו לעבוד ירדה משמעותית, יכול לקבל קצבת נכות כללית. לפעמים אחוזי הנכות נקבעים על סמך מסמכים רפואיים בלבד, בלי להגיע לוועדה. מי שעובר טיפול כימותרפי ומקבל תרופה מהרשימה של ביטוח לאומי, זכאי ל-50% מקצבת שירותים מיוחדים לחצי שנה.

תביעה לנכות כללית של חולה במחלה ממארת בשלבי טיפול פעיל נכנסת למסלול המהיר, שבו ביטוח לאומי משתדל לסיים את הטיפול תוך 30 ימים. מאושפזים יכולים להגיש את התביעה מבית החולים, בשירות מחלקה ראשונה. ולפני ועדה רפואית אפשר לקבל ייעוץ והכנה בלי תשלום, במרכז יד מכוונת, בטלפון 2496*. איך מגישים, בעמוד נכות מביטוח לאומי.

2–3. מה משלמים קרן הפנסיה וביטוח אובדן כושר עבודה כשאי אפשר לעבוד?

שני מקורות משלמים כשמחלה מונעת עבודה, ולכל אחד הגדרה משלו. בקרן פנסיה חדשה מקיפה, לפי התקנון התקני של רשות שוק ההון, נכה הוא מי שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע, והוא לא יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת יותר מ-90 ימים רצופים.

ביטוח אובדן כושר עבודה פרטי עובד אחרת. לפי הקווים המנחים של הרשות, מקרה הביטוח הוא אבדן של 75% לפחות מכושר העבודה, ותגמולי הביטוח משולמים מתום 3 חודשים אחרי מקרה הביטוח. ההבדלים בין שלושת המסלולים, בעמוד אובדן כושר עבודה, פנסיית נכות וקצבת נכות.

4. מה משלם ביטוח מחלות קשות, ולמה הוא שונה?

ביטוח מחלות קשות לא מחזיר הוצאות. לפי רשות שוק ההון, הוא מפצה בסכום מוסכם מראש כשמתגלה מחלה קשה שמוגדרת בפוליסה, בלי קשר למה שהטיפול עולה. כל תכנית מכסה לפחות 8 מחלות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפים, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה. ההגדרה המדויקת של כל מחלה כתובה בפוליסה. מה עוד חשוב לדעת עליו, בעמוד ביטוח מחלות קשות.

5. מה ביטוח הבריאות והקופה מכסים אחרי האבחנה?

ביטוח בריאות פרטי משלם על טיפול מכוסה, לא סכום קבוע. בפוליסת הבריאות הבסיסית יש 3 כיסויים: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים בחו״ל. בכיסוי התרופות יש גם בדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן, בהמלצת רופא אונקולוג. מה כתוב בכיסוי, בעמוד ביטוח תרופות מחוץ לסל.

ובקופה? תרופה שלא בסל יכולה להגיע לוועדת חריגים. במכבי, לדוגמה, את הבקשה מגיש הרופא המטפל, והדיון נמשך עד 45 ימי עבודה מקבלת בקשה מלאה. ואם התרופה לא מכוסה בשום מקום, יש עוד דרכים, בעמוד תרופה שלא מכוסה בביטוח.

6. מגיע פטור ממס הכנסה אחרי אבחנה קשה?

יכול להיות. לפי סעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה, פטור ניתן למי שנקבעו לו לפחות 90% נכות משוקללת, לצמיתות או לתקופה של 185 ימים לפחות. את הבקשה מגישים לפקיד השומה במס הכנסה, בטופס 169 ועם מסמכים רפואיים. אחוזי הנכות נקבעים בוועדה רפואית של ביטוח לאומי, וההחלטה עוברת למס הכנסה.

איך מוצאים את כל הביטוחים שיש לכם?

את הפוליסות הפרטיות שעל שמכם רואים בהר הביטוח: לכל פוליסה מוצגים סוג המוצר, תחום הביטוח ותאריכי ההתחלה והסיום. ביטוח בריאות שהמעסיק משלם את כל דמי הביטוח שלו לא מדווח שם, ועליו שואלים במקום העבודה.

כשמוצאים פוליסה רלוונטית, מודיעים לחברה. לפי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, מודיעים על מקרה הביטוח מיד לאחר שנודע לכם. ותביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת 3 שנים אחרי מקרה הביטוח, ו-5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020 (סעיף 31). כלומר, יש זמן, אבל לא בלי סוף.

המספר	איפה מוצאים	שלכם
כמה פוליסות פעילות יש לכם	הר הביטוח, ובירור במקום העבודה
אחוזי הנכות שנקבעו לכם	ההחלטה של ביטוח לאומי
סכום הפיצוי בביטוח מחלות קשות	דף פרטי הביטוח

מה כל מקור נותן, בטבלה אחת?

מקור	מה הוא נותן	למי פונים
1. ביטוח לאומי	קצבת נכות כללית, קצבת שירותים מיוחדים	ביטוח לאומי
2. קרן הפנסיה	קצבת נכות, לפי התקנון	הקרן
3. אובדן כושר עבודה	תגמול חודשי, מתום 3 חודשים	חברת הביטוח
4. מחלות קשות	סכום מוסכם מראש	חברת הביטוח
5. ביטוח הבריאות	תשלום על טיפול מכוסה	חברת הביטוח
6. מס הכנסה	פטור לפי סעיף 9(5)	פקיד השומה

שאלות נפוצות

ביטוח מחלות קשות סרטן

סרטן הוא אחת מ-8 המחלות שכל תכנית ביטוח מחלות קשות מכסה לפחות, לפי רשות שוק ההון. הביטוח משלם סכום מוסכם מראש באבחנה שעומדת בהגדרה שבפוליסה, בלי קשר להוצאות.

אובדן כושר עבודה לחולי סרטן

ביטוח אובדן כושר עבודה משלם כשנשלל לפחות 75% מכושר העבודה, מתום 3 חודשים אחרי מקרה הביטוח. ההגדרות והחריגים כתובים בפוליסה שלכם, ובקרן הפנסיה יש הגדרה נפרדת לנכות.

תביעה לקצבת נכות כללית ביטוח לאומי

מגישים לביטוח לאומי. חולה במחלה ממארת בשלבי טיפול פעיל נכנס למסלול המהיר, שבו ביטוח לאומי משתדל לסיים את הטיפול תוך 30 ימים. מאושפזים יכולים להגיש מבית החולים, בשירות מחלקה ראשונה.

מגיע החזר מס לחולי סרטן?

יכול להיות. לפי סעיף 9(5) לפקודת מס הכנסה, פטור ניתן למי שנקבעו לו לפחות 90% נכות משוקללת, לצמיתות או ל-185 ימים לפחות. מגישים לפקיד השומה בטופס 169, והוועדה הרפואית היא של ביטוח לאומי.

מה למדנו

• יש 6 מקורות לבדוק, ולא צריך לפנות לכולם באותו שבוע.
• ביטוח לאומי, הפנסיה ואובדן כושר עבודה משלמים כשאי אפשר לעבוד, כל אחד לפי הגדרה אחרת.
• מחלות קשות משלם סכום מוסכם מראש, וביטוח הבריאות משלם על טיפול.
• פטור ממס דורש לפחות 90% נכות משוקללת.
• מודיעים לחברת הביטוח מיד. התביעה מתיישנת אחרי 3 שנים, או אחרי 5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020.

מקורות

1. המוסד לביטוח לאומי · חולים אונקולוגיים ומחלימים: נכות כללית, קביעה על סמך מסמכים, שירותים מיוחדים 50% לחצי שנה, מחלקה ראשונה, יד מכוונת 2496* · נקרא 1.10.2026
2. המוסד לביטוח לאומי · מסלול מהיר לבעלי מוגבלויות קשות: חולים במחלה ממארת בשלבי טיפול אקטיבי, טיפול בתביעה בתוך 30 ימים · נקרא 1.10.2026
3. המוסד לביטוח לאומי · ועדה רפואית לקבלת פטור ממס הכנסה לפי סעיף 9(5): 90% נכות משוקללת, 185 ימים, טופס 169, ועדה רפואית של ביטוח לאומי · נקרא 1.10.2026
4. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנון תקני לקרן פנסיה חדשה מקיפה, נספח לחוזר פנסיה 2016-3-4: סעיף 1: הגדרת נכה (25%, יותר מ-90 ימים רצופים) · נקרא 1.10.2026
5. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה: סעיף 2(א) (75% לפחות) וסעיף 2(ג)(1) (מתום 3 חודשים) · נקרא 1.10.2026
6. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2015-1-17, עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות: סעיף 1 (פיצוי בסכום מוסכם מראש) וסעיף 3(א) (8 המחלות) · נקרא 1.10.2026
7. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: שלוש התוספות, ותוספת שנייה: בדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן · נקרא 1.10.2026
8. מכבי שירותי בריאות · ועדות חריגים וערר: הרופא המטפל מגיש, עד 45 ימי עבודה · נקרא 1.10.2026
9. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-15, ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח (הר הביטוח): הנתונים לכל פוליסה, וסעיף 6 (ביטוח בריאות שהמעסיק מממן במלואו לא מדווח) · נקרא 1.10.2026
10. חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיפים 22 ו-31 · נקרא 1.10.2026
11. חוק חוזה הביטוח (תיקון מס׳ 11), התשפ״א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ׳ 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026

עוד בנושא: אבחנה של מחלה קשה: מה מגיע ואיך מממשים · אובדן כושר עבודה, פנסיית נכות וקצבת נכות · ביטוח תרופות מחוץ לסל

אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. את התביעות לקצבאות מגישים לביטוח לאומי. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם.