ביטוח תרופות מחוץ לסל

ביטוח תרופות מחוץ לסל הוא הכיסוי שמשלם על תרופה שקופת החולים לא נותנת במסגרת סל שירותי הבריאות. בפוליסות שנמכרות לפי הנוסח האחיד של רשות שוק ההון, הוא אחד מ-3 הכיסויים של פוליסת הבריאות הבסיסית. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח בריאות מקיף.

בקצרה

ביטוח תרופות מחוץ לסל משלם על תרופה שלא כלולה בסל שירותי הבריאות, או שכלולה בו אבל לא למצב הרפואי שלכם, כשרופא מומחה או רופא בית חולים הורה על הטיפול. 7 נתונים:

• הוא אחד מ-3 הכיסויים בפוליסת הבריאות הבסיסית, לצד השתלות וניתוחים בחו״ל.
• 5 סוגי תרופות מכוסים: שלא בסל, בסל להתוויה אחרת, Off-Label, תרופת יתום ותרופה מיוחדת בייבוא אישי.
• גם בדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן, בהמלצת רופא אונקולוג.
• התקרה נקבעת לכל תקופת ביטוח, ומתחדשת אחת לשנתיים.
• תקופת אכשרה של 90 ימים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה.
• השתתפות עצמית חודשית לכל תרופה. בתרופה שעלותה החודשית גבוהה מהסף שבפוליסה, אין השתתפות עצמית.
• לפי החוק, השב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.

מה בעמוד

• מה זה תרופה מחוץ לסל
• 5 סוגי התרופות בכיסוי
• התקרות וההשתתפות העצמית
• מה לא מכוסה
• מה בודקים אצלכם
• העמודים בנושא

מה זה תרופה מחוץ לסל, ולמה צריך לה ביטוח?

סל שירותי הבריאות הוא רשימת השירותים והתרופות שקופות החולים נותנות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. שינויים בסל נעשים בצו של שר הבריאות, ותוספת לסל צריכה הסכמה של שר האוצר ואישור של הממשלה (סעיף 8 לחוק). תרופה שלא נכנסה, הקופה לא נותנת במסגרת הסל.

גם תרופה שכבר בסל יכולה להיות מחוצה לו בשבילכם. הסל קובע תרופה לפי התוויה, כלומר לפי המצב הרפואי שבו היא ניתנת. לכן בנוסח האחיד יש קטגוריה נפרדת לתרופה שבסל, אבל לא להתוויה של המצב שלכם.

ומה עם השב״ן? לפי סעיף 10 לחוק, תוכנית השירותים הנוספים של הקופה לא כוללת תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. לפי הדוח של משרד הבריאות, בחלק מהתוכניות יש כיסוי לתרופות אחרות מחוץ לסל, עם תקופות המתנה שונות. כלומר, את הכיסוי לתרופה מצילת חיים שלא בסל מחפשים בביטוח הבריאות הפרטי, ולא בשב״ן.

אילו תרופות מכוסות בפוליסת הבריאות הבסיסית?

הנוסח של כיסוי התרופות קבוע בתוספת השנייה להוראות של רשות שוק ההון על פוליסת הבריאות הבסיסית. חברת ביטוח לא רשאית לשנות אותו בלי אישור מראש ובכתב של הממונה. מקרה הביטוח הוא מצב רפואי שבו רופא מומחה או רופא בית חולים הורה על טיפול באחת מ-5 הקטגוריות:

קטגוריה	מה זה	התנאי בפוליסה
1. תרופה שלא בסל	לא כלולה בסל שירותי הבריאות	רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה להתוויה של המצב שלכם
2. תרופה בסל, להתוויה אחרת	בסל, אבל לא להתוויה שנקבעה בסל למצב שלכם	אושרה למצב שלכם באחת המדינות המוכרות
3. Off-Label	אושרה לשימוש, אבל לא להתוויה של המצב שלכם	אחד מ-4 מקורות מקצועיים מכיר בה למצב שלכם: FDA, ‏AHFS, ‏US Pharmacopoeia או Drugdex (Micromedex), ברמת המלצה וראיות שנקבעה בפוליסה
4. תרופת יתום	תרופה לטיפול במחלה נדירה	הוכרה כתרופת יתום להתוויה, בישראל או במדינה מוכרת
5. תרופה מיוחדת	לא כלולה בסל	אושרה במדינה מוכרת, וקיבלתם אישור לייבוא אישי

המדינות המוכרות, לפי הפוליסה: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שווייץ, נורווגיה, איסלנד, וחלק מהמדינות החברות באיחוד האירופי, לפי הרשימה בפוליסה. ויש עוד מקרה ביטוח אחד שאינו תרופה: בדיקה גנטית להתאמת הטיפול התרופתי בסרטן, בהמלצת רופא אונקולוג, לפי פרוטוקולים מקובלים בישראל, באירופה או בארה״ב.

עד כמה הביטוח משלם על תרופות מחוץ לסל?

הכיסוי נקבע לכל תקופת ביטוח, והוא מתחדש אחת לשנתיים. אלה התקרות וההשתתפות העצמית בנוסח האחיד. אלה סכומי כיסוי שנקבעו בהוראות, לא מחיר של ביטוח:

מה מכוסה	תקרה לתקופת ביטוח (₪)	השתתפות עצמית לחודש, לכל תרופה (₪)
תרופה שלא בסל, בסל להתוויה אחרת, Off-Label או תרופת יתום	3,000,000	300
תרופה מיוחדת (ייבוא אישי)	1,000,000, ועד 200,000 לחודש	500
תרופה שעלותה החודשית מעל 5,000	לפי סוג התרופה	אין
שירות או טיפול רפואי נלווה לנטילת התרופה	250 ליום, עד 60 ימים	–
בדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן	80% מההוצאה, עד 40,000	–

תקופת האכשרה בכיסוי היא 90 ימים מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה. מקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או בתוך התקופה הזו מוחרג. לכן כיסוי לתרופות בודקים כשהוא עוד לא נחוץ, ולא אחרי האבחנה.

החברות מציגות את אותם סכומים בדפי המוצר שלהן. AIG, לדוגמה, מציגה באתר שלה את הכיסוי לתרופות שלא בסל עם אותן תקרות, ואת הבדיקה הגנטית להתאמת טיפול בסרטן. זו לא המלצה ולא דירוג, רק דרך לראות שהנוסח באמת אחיד.

מה לא מכוסה בביטוח תרופות מחוץ לסל?

בתוספת יש רשימת חריגים סגורה. אלה החריגים שכדאי להכיר לפני שמגיעים לטיפול:

• מקרה ביטוח שקרה לפני תחילת הביטוח, או בתקופת האכשרה.
• תרופה ניסיונית: תרופה שלא אושרה, או שנמצאת בהליך של ניסוי קליני.
• טיפול בגלל הריון, לידה, פוריות, עיקור או הפלה.
• תרופה שקשורה לשיניים ולחניכיים.
• תרופה לאסתטיקה, וטיפול תרופתי מונע במסגרת רפואה משלימה.
• מקרה שנובע ממצב רפואי קודם, בתנאים שכתובים בפוליסה.

החריג של תרופה ניסיונית חשוב במיוחד. אם הטיפול שעליו מדברים הוא חלק מניסוי קליני, הכיסוי האחיד לא משלם עליו. מה עוד אפשר לבדוק במצב כזה, בעמוד תרופה שלא מכוסה בביטוח.

יש לכם פוליסה ישנה? מה ההבדל?

ההוראות על הנוסח האחיד חלות על פוליסות פרט שנכרתו מיום התחילה שלהן ואילך, ועל פוליסות קבוצתיות שנכרתו או חודשו מאז. אין בהן הוראת מעבר לפוליסות קיימות. כלומר, פוליסה ישנה כתובה בתנאים שלה, והתקרות וההגדרות בה הן מה שכתוב בה, לא מה שבטבלה כאן.

איך יודעים מה יש לכם? הר הביטוח מציג לכל פוליסה את סוג המוצר, תחום הביטוח, תאריכי ההתחלה והסיום ודמי הביטוח. אבל ביטוח בריאות שהמעסיק משלם את כל דמי הביטוח שלו לא מדווח שם. על ביטוח כזה שואלים במקום העבודה.

מה בודקים בכיסוי התרופות שלכם?

1. יש כיסוי לתרופות מחוץ לסל, ובאיזו פוליסה: פרטית, קבוצתית או שתיהן.
2. מה התקרה לתקופת ביטוח, והאם היא מתחדשת.
3. אילו מ-5 הקטגוריות כתובות בפוליסה, במיוחד Off-Label ותרופה מיוחדת.
4. מה ההשתתפות העצמית החודשית לכל תרופה.
5. מתי הסתיימה תקופת האכשרה.
6. אם שתי פוליסות מכסות את אותה תרופה. זה חשד לכפל ביטוחים.

את המחיר של כיסוי כזה לא תמצאו כאן. את המספר עצמו רואים במחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון: briut.cma.gov.il.

העמודים בנושא

לפי הסדר שבו תצטרכו אותם:

שאלות נפוצות

ביטוח בריאות תרופות שלא בסל

זה הכיסוי לתרופות מחוץ לסל, אחד מ-3 הכיסויים בפוליסת הבריאות הבסיסית. בנוסח האחיד יש בו 5 סוגי תרופות, תקרה לתקופת ביטוח שמתחדשת אחת לשנתיים, 90 ימי אכשרה והשתתפות עצמית חודשית לכל תרופה.

מה ההבדל בין ביטוח בריאות לקופת חולים

הקופה נותנת את סל שירותי הבריאות, ובשב״ן גם שירותים נוספים. לפי החוק, השב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. ביטוח בריאות פרטי מכסה, בין השאר, תרופות שלא בסל, בתנאים שכתובים בפוליסה.

מה זה תרופה Off-Label בביטוח?

תרופה שאושרה לשימוש, אבל לא להתוויה של המצב שלכם. בנוסח האחיד היא מכוסה כשאחד מ-4 מקורות מקצועיים שנקבעו בפוליסה מכיר בה למצב שלכם, ברמת המלצה וראיות שנקבעה בה.

יש תקופת אכשרה בכיסוי התרופות?

כן. 90 ימים מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה. מקרה שקרה בתקופה הזו מוחרג.

מה למדנו

• תרופה מחוץ לסל היא גם תרופה שבסל, אבל לא להתוויה שלכם.
• הכיסוי לתרופות הוא חלק מפוליסת הבריאות הבסיסית, בנוסח אחיד שהחברה לא משנה בלי אישור הממונה.
• יש 5 קטגוריות, ולכל אחת תנאי משלה.
• התקרה מתחדשת אחת לשנתיים, ויש השתתפות עצמית חודשית ו-90 ימי אכשרה.
• תרופה ניסיונית מוחרגת, והשב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים.
• פוליסה ישנה כתובה בתנאים שלה, ולכן קוראים אותה.

מקורות

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: תוספת שנייה (תרופות מחוץ לסל): הגדרות, מקרה הביטוח, הכיסוי והתקרות, אכשרה, חריגים, השתתפות עצמית; סעיף 1(ב) (שינוי נוסח) וסעיף 3 (תחולה) · נקרא 1.10.2026
2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 (ויקיטקסט) · סעיפים 7 ו-8 (סל שירותי הבריאות והוספת שירות בצו), סעיף 10 (תוכנית לשירותים נוספים: בלי תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים) · נקרא 1.10.2026
3. משרד הבריאות · דו״ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב״ן) של קופות החולים לשנת 2022: השירותים שהחוק לא מאפשר לכלול בשב״ן, ותרופות מחוץ לסל בתוכניות · נקרא 1.10.2026
4. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-15, ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח (הר הביטוח): הנתונים שמוצגים לכל פוליסה, וסעיף 6 (ביטוח בריאות שהמעסיק מממן במלואו לא מדווח) · נקרא 1.10.2026
5. AIG · ביטוח בריאות: תרופות שאינן מכוסות בסל התרופות: תרופות שאינן מכוסות בסל, ובדיקה גנטית להתאמת טיפול בסרטן · נקרא 1.10.2026

עוד בנושא: ביטוח בריאות מקיף: מה חסר בביטוח שלכם · ביטוח השתלות · מה השב״ן של הקופה לא נותן