השב״ן, הביטוח המשלים של קופת החולים, נותן שירותים מעל סל הבריאות, אבל יש דברים שהוא לא נותן לפי החוק, ויש מקרים שבהם הוא לא מכסה בפועל. לפני שמוותרים על ביטוח פרטי, בודקים את 4 הפערים האלה מול מה שיש לכם. העמוד הזה הוא חלק מהמדריך לשב״ן, הביטוח המשלים של קופות החולים.
מה חושבים: ״יש לי ביטוח משלים בקופה, אז אני מכוסה״. מה כתוב: 4 פערים.
- סיעוד: לפי משרד הבריאות, השב״ן לא כולל שירותי סיעוד.
- תרופות מצילות ומאריכות חיים: לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התוכנית לא תכלול אותן.
- בחירת מנתח בלי השתתפות עצמית: גם היא מחוץ לשב״ן. בניתוח דרך השב״ן משלמים לרוב השתתפות עצמית (משרד הבריאות).
- ניתוח או מנתח מחוץ להסדר: כשהניתוח לא כלול בשב״ן, או שהמנתח לא בהסדר עם הקופה, השב״ן לא מספק כיסוי (משרד הבריאות).
רוצים לדעת אילו מהפערים כבר מכוסים אצלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
- מה השב״ן כן נותן
- פער 1: סיעוד
- פער 2: תרופות מצילות חיים
- פער 3: בחירת מנתח
- פער 4: מחוץ להסדר
- אם מבטלים את השב״ן
מה השב״ן של הקופה כן נותן?
קודם, מה כן. לפי הדוח הציבורי של משרד הבריאות על תוכניות השב״ן, בין סוגי השירותים העיקריים: ניתוחים בבתי חולים פרטיים, תרופות מחוץ לסל, חוות דעת שנייה, רפואת שיניים, התפתחות הילד ושיקום, בדיקות בהריון, הפריות חוץ גופיות, בדיקות גנטיות, אופטיקה, וניתוחים וטיפולים בחו״ל. לפי אותו דוח, 78.9% מחברי קופות החולים היו חברים בשב״ן.
לשב״ן מצטרפים בלי קשר למצב הבריאותי, והמחיר אחיד לכל קבוצת גיל (סעיף 10 לחוק). לכן השאלה היא לא אם השב״ן טוב, אלא איפה הוא נגמר.
פער 1: האם השב״ן מכסה סיעוד?
לא. לפי משרד הבריאות, החוק מאפשר לשב״ן לכלול שירותים שאינם בסל, למעט שירותי סיעוד. מה זה מצב סיעודי ואיך בודקים אותו, במבחן ADL.
מה חושבים: ״יש לי ביטוח משלים, אז גם סיעוד מסודר״. מה כתוב: כיסוי לסיעוד לא נמצא בשב״ן. אם חשוב לכם כיסוי כזה, בודקים איזה ביטוח סיעודי יש לכם ומה התנאים שלו. מה הקופות מציעות, בביטוח סיעודי בקופות החולים.
פער 2: השב״ן מכסה תרופות מצילות חיים?
לא, וכאן החוק עצמו קובע. סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אומר שתוכנית השב״ן לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. השב״ן יכול לכלול תרופות מחוץ לסל, אבל לא את אלה.
מה חושבים: ״השב״ן מכסה תרופות שלא בסל, אז גם תרופה יקרה לסרטן״. מה כתוב: תרופות מצילות ומאריכות חיים מחוץ לשב״ן. בביטוח הפרטי זה הפוך. לפי חוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, הרובד הראשון, פוליסת בריאות בסיסית, כולל תרופות שאינן בסל, לצד השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל וניתוחים בחו״ל. בפוליסה הבסיסית האחידה יש גם כיסוי לבדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן, לפי המלצת אונקולוג. הפירוט בביטוח תרופות.
פער 3: אפשר לבחור מנתח בשב״ן בלי לשלם?
בדרך כלל לא. לפי משרד הבריאות, השב״ן מעניק כיסוי רחב לניתוחים פרטיים ובחירת מנתח, ומכסה את עלות הניתוח, לרוב עם השתתפות עצמית, החלק שאתם משלמים בעצמכם. רשימת המנתחים בהסדר וגובה ההשתתפות העצמית משתנים לפי הקופה והתוכנית. ובדוח על השב״ן כתוב שהחוק מאפשר לכלול בשב״ן שירותים שאינם בסל, למעט שירותי סיעוד, בחירת מנתח ללא תשלום השתתפות עצמית, ותרופות מאריכות ומצילות חיים.
מה חושבים: ״בשב״ן בוחרים מנתח, אז זה כמו ביטוח פרטי״. מה כתוב: בוחרים מנתח מהרשימה של הקופה, ולרוב משלמים השתתפות עצמית. כאן נכנסת פוליסה פרטית מסוג משלים שב״ן: לפי משרד הבריאות, היא מעניקה שיפוי על השתתפות עצמית ששולמה בניתוח שבוצע דרך השב״ן.
פער 4: מה קורה כשהמנתח או הניתוח לא בהסדר של הקופה?
השב״ן עובד דרך הסדרים. לפי משרד הבריאות, הניתוחים בשב״ן נעשים לרוב במרכזים רפואיים ציבוריים, או במרכזים פרטיים שבהסדר עם הקופה. כשהניתוח לא כלול בשב״ן, או שהמנתח לא בהסדר עם הקופה, השב״ן לא מספק כיסוי. אלה המקרים שבהם, לפי אותו מסמך, חברות הביטוח מכסות ניתוח פרטי בפוליסת משלים שב״ן.
והפער הזה קטן ממה שנדמה. לפי משרד הבריאות, בין 69% ל-84% מהמנתחים הפעילים ברשימות ההסדר של חברות הביטוח מופיעים גם באחת מרשימות השב״ן. לכן השאלה היא אם המנתח והניתוח שחשובים לכם נמצאים ברשימה של הקופה שלכם. על הבחירה עצמה, בבחירת מנתח.
| הפער | מה כתוב | מה בודקים אצלכם |
|---|---|---|
| סיעוד | השב״ן לא כולל שירותי סיעוד | איזה ביטוח סיעודי יש לכם, ומה התנאים שלו |
| תרופות מצילות ומאריכות חיים | החוק קובע שהשב״ן לא יכלול אותן | אם יש לכם פוליסת בריאות בסיסית, עם תרופות שאינן בסל |
| בחירת מנתח בלי השתתפות עצמית | מחוץ לשב״ן. בניתוח דרך השב״ן משלמים לרוב השתתפות עצמית | כמה השתתפות עצמית כתובה בתקנון, ואם יש לכם משלים שב״ן |
| ניתוח או מנתח מחוץ להסדר | השב״ן לא מספק כיסוי | אם המנתחים שחשובים לכם בהסדר של הקופה |
מקורות: חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיף 10; משרד הבריאות, הדוח הציבורי על השב״ן ומבט עומק: ביטוח ניתוחים בישראל; רשות שוק ההון, חוזר ביטוח הבריאות.
השב״ן והפוליסה שלכם משלימים זה את זה, או משלמים פעמיים? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה קורה אם מבטלים את השב״ן ונשארים רק עם ביטוח פרטי?
זה המיתוס ההפוך: ״יש לי ביטוח פרטי, אז השב״ן מיותר״. לפי חוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, כשהשב״ן לא משתתף בגלל נסיבות שנוגעות למבוטח, כמו פיגור בתשלום דמי החבר או ביטול השב״ן, פוליסת משלים שב״ן משלמת רק את ההפרש מעל מה שהשב״ן היה משלם. החלק של השב״ן נופל עליכם.
גם החזרה לשב״ן לא תמיד מיידית. בתוכנית יש תקופות אכשרה, זמן מההצטרפות שבו עוד אין זכאות לשירות. מי שעובר קופה ומצטרף לשב״ן החדש בתוך 90 יום פטור מתקופת אכשרה כמשך החברות הקודמת (סעיף 10 לחוק). ההשוואה המלאה, בביטוח בריאות פרטי מול שב״ן.
מה שואלים לפני שמוותרים על ביטוח פרטי?
- באיזו תוכנית שב״ן אתם, ומאיזה תאריך?
- יש לכם ביטוח סיעודי, ומה התנאים שלו?
- יש לכם פוליסת בריאות בסיסית, עם תרופות שאינן בסל?
- המנתחים שחשובים לכם נמצאים בהסדר של הקופה?
- כמה השתתפות עצמית כתובה בתקנון לניתוח?
- מסלול הניתוחים בפוליסה שלכם הוא משלים שב״ן או שקל ראשון?
קל לשאול את השאלות האלה, וקשה לענות עליהן לבד. זה התפקיד של סוכן ביטוח בעל רישיון: לפרוס את השב״ן ואת הפוליסות זה לצד זה, ולסמן מה כפול ומה חסר. רשות שוק ההון כתבה בסקירה על הרפורמה בביטוחי הבריאות שהציבור שקונה ביטוחים פרטיים, לא אחת, אינו מודע לכיסוי שיש לו בסל ובשב״ן. בשאלון הקצר מסמנים מה יש לכם, ואיש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
האם באמת צריך ביטוח בריאות פרטי?
זו החלטה, לא חובה. השב״ן לא כולל סיעוד, בחירת מנתח בלי השתתפות עצמית ותרופות מאריכות ומצילות חיים, והוא לא מכסה ניתוח או מנתח מחוץ להסדר. אם הפערים האלה חשובים לכם, בודקים אם הם כבר מכוסים אצלכם.
מה נותן ביטוח בריאות פרטי?
לפי חוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, הבסיס הוא פוליסת בריאות בסיסית: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות שאינן בסל, וניתוחים בחו״ל. מעליה יש רבדים נוספים, כמו ניתוחים בישראל.
מה ההבדלים העיקריים בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים?
לשב״ן של הקופה מצטרפים בלי קשר למצב הבריאותי, והמחיר אחיד לכל קבוצת גיל (סעיף 10 לחוק). בפוליסת פרט, לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, המועמד עובר חיתום רפואי. ומה שמחוץ לשב״ן: סיעוד, בחירת מנתח בלי השתתפות עצמית ותרופות מצילות חיים.
האם כדאי לבטל ביטוח בריאות פרטי?
לא לפני שבודקים מה הוא נותן מעבר לשב״ן. פוליסה חדשה בעתיד תעבור שוב חיתום רפואי, ואין הבטחה לכיסוי. ומי שמחזיק משלים שב״ן ומבטל דווקא את השב״ן, מקבל מהפוליסה רק את ההפרש מעל מה שהשב״ן היה משלם.
מה למדנו
- השב״ן לא כולל שירותי סיעוד.
- החוק קובע שהשב״ן לא יכלול תרופות מצילות או מאריכות חיים.
- בניתוח דרך השב״ן בוחרים מנתח מהרשימה של הקופה, ולרוב משלמים השתתפות עצמית.
- ניתוח שלא כלול בשב״ן, או מנתח שלא בהסדר, לא מכוסים בשב״ן.
- מי שמבטל את השב״ן ומחזיק משלים שב״ן מקבל רק את ההפרש מעל מה שהשב״ן היה משלם.
מקורות
- משרד הבריאות · דו״ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב״ן) של קופות החולים לשנת 2022 (חשוון התשפ״ה, דצמבר 2024): השירותים שאינם נכללים בשב״ן (עמ׳ 5), שיעור החברים בשב״ן (עמ׳ 16), סוגי השירותים העיקריים · נקרא 1.10.2026
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 (ויקיטקסט) · סעיף 10: תכנית לשירותים נוספים (א), לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים (ב), צירוף ללא קשר למצב בריאותי (ג)(1), פטור מאכשרה במעבר בתוך 90 יום (ג1), מחיר אחיד לקבוצת גיל (ה) · נקרא 2.10.2026
- משרד הבריאות · מבט עומק: ביטוח ניתוחים בישראל (ינואר 2026): ניתוחים בשב״ן עם השתתפות עצמית ורשימת הסדר (עמ׳ 5–6), חפיפת רשימות המנתחים (עמ׳ 15), כיסוי כשהניתוח לא כלול בשב״ן או שהמנתח לא בהסדר, ושיפוי השתתפות עצמית (עמ׳ 16) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, עריכת תכנית לביטוח בריאות (20.9.2022): סעיף 1.1.1א (פוליסת בריאות בסיסית), סעיף 2.1.3 (תשלום בפוליסת משלים שב״ן כשהשב״ן אינו משתתף) · נקרא 2.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022: נספח התרופות שאינן בסל, בדיקה גנטית להתאמת טיפול תרופתי בסרטן · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · דוח הממונה, סקירת עומק: הרפורמה בביטוחי הבריאות (פרק 3.1): הציבור שקונה ביטוחים פרטיים אינו מודע לכיסוי בסל ובשב״ן · נקרא 2.10.2026
- הכנסת, מרכז המחקר והמידע · ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית (30.4.2023): חיתום רפואי בפוליסות פרט · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: שב״ן: מה זה ואיך משווים · משלים שב״ן או שקל ראשון · ביטוח תרופות