ADL הוא המבחן שלפיו ביטוח סיעודי קובע אם מבוטח נחשב סיעודי. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח סיעודי.
מבחן ADL (Activities of Daily Living) הוא מבחן הערכת תפקוד, שבודק אם אדם מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יום־יומיות.
- 6 פעולות נבדקות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה בסוגרים וניידות.
- בפוליסות הקופות, "לא מסוגל" פירושו לא לבצע בכוחות עצמכם לפחות 50% מהפעולה.
- הסף בפוליסות הקופות: 4 פעולות, או 3 כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים.
- מסלול חלופי: תשישות נפש, שקובע רופא מומחה.
- לביטוח לאומי יש מבחן תלות משלו, ו-6 רמות זכאות.
אילו 6 פעולות בודק מבחן ADL?
הרשימה זהה בפוליסות של ארבע הקופות. ההגדרות כאן מהפוליסה של מאוחדת:
| הפעולה | מה היא כוללת |
|---|---|
| לקום ולשכב | לעבור משכיבה לישיבה, ולקום מכיסא, כולל כיסא גלגלים, או ממיטה |
| להתלבש ולהתפשט | ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג |
| רחצה | להתרחץ באמבטיה, להתקלח, או להתרחץ בדרך מקובלת אחרת |
| אכילה ושתייה | להזין את עצמכם, בכל דרך או אמצעי |
| שליטה בסוגרים | לשלוט על פעולת המעיים או השתן |
| ניידות | לנוע ממקום למקום בלי עזרה של אדם אחר |
הניסוח משתנה בין פוליסות. בעמוד השאלות הנפוצות של הראל, למשל, הפעולות מנוסחות אחרת. מה שקובע בתביעה הוא הנוסח בפוליסה שלכם.
כמה פעולות צריך כדי להיחשב סיעודי?
בפוליסות של הביטוח הסיעודי בכללית, במכבי, במאוחדת ובלאומית: חוסר יכולת לבצע בכוחות עצמכם חלק מהותי, לפחות 50%, של 4 פעולות לפחות, או של 3 פעולות כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים. בפוליסה פרטית קוראים את ההגדרה שבה.
מסלול נוסף, בלי לספור פעולות, הוא תשישות נפש: פגיעה בתפקוד הקוגניטיבי, כמו בשיפוט ובזיכרון, שקובע רופא מומחה. לפי הראל, בבדיקה הזו משתמשים במבחן מיני מנטל (MMSE).
רוצים לדעת מה כתוב בפוליסות הסיעוד שלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מבחן ADL בביטוח ומבחן התלות בביטוח לאומי: מה ההבדל?
אלה שני מבחנים נפרדים. בביטוח, חברת הביטוח בוחנת את המבוטח לפי ההגדרה שבפוליסה, ומשלמת אחרי תקופת המתנה, בקופות 60 ימים. בביטוח לאומי בודקים את התפקוד בביקור הערכה בבית או לפי מסמכים, והתוצאה קובעת אחת מ-6 רמות זכאות לגמלת סיעוד. אפשר לעמוד באחד ולא בשני. הפירוט על הגמלה: זכויות סיעוד מהמדינה.
שאלות נפוצות
ביטוח סיעודי קריטריונים
בפוליסות הקופות: חוסר יכולת לבצע בעצמכם לפחות 50% מ-4 פעולות יום־יומיות מתוך 6, או מ-3 כשאחת מהן היא שליטה בסוגרים, או תשישות נפש. בפוליסה פרטית בודקים את ההגדרה שבה.
מתי אפשר לתבוע ביטוח סיעודי
כשמתקיים מקרה הביטוח שבפוליסה. בקופות התשלום מתחיל אחרי תקופת המתנה של 60 ימים מהמועד שבו אירע מקרה הביטוח, ואת התביעה מגישים לחברת הביטוח של הקופה.
מי מקבל ביטוח סיעודי
מבוטח שעומד בהגדרת מקרה הביטוח שבפוליסה שלו, לפי מבחן ADL או לפי תשישות נפש. גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי היא זכות נפרדת, עם מבחן תלות משלה.
מתי מקבלים ביטוח סיעודי
בקופות, אחרי תקופת המתנה של 60 ימים מהמועד שבו אירע מקרה הביטוח, ולכל היותר 60 חודשים. בכללית, פיצוי בבית מותנה גם באישור שהמבוטח נעזר בטיפול אישי סיעודי ברוב שעות היממה.
מה למדנו
- ADL הוא מבחן הערכת תפקוד של 6 פעולות יום־יומיות.
- בפוליסות הקופות: 4 פעולות, או 3 עם שליטה בסוגרים, ברמה של לפחות 50% מהפעולה.
- תשישות נפש היא מסלול נפרד, שקובע רופא מומחה.
- המבחן בביטוח והמבחן בביטוח לאומי נפרדים.
מקורות
- מאוחדת · פוליסת מאוחדת סיעודי: מקרה הביטוח (3.2), הגדרות 6 הפעולות, תשישות נפש (3.1), תקופת המתנה של 60 ימים · נקרא 1.10.2026
- כללית מושלם · ביטוח סיעודי לחברי כללית: חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 4 פעולות, או 3 עם שליטה בסוגרים · נקרא 1.10.2026
- כללית מושלם · סיעודי מושלם פלוס, הפוליסה: טיפול אישי ברוב שעות היממה (8.3) · נקרא 1.10.2026
- מכבי שירותי בריאות · חוברת הפוליסה לשנת 2026 (מנורה מבטחים): 6 הפעולות (3.2) · נקרא 1.10.2026
- לאומית · פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי: מקרה ביטוח (4.1–4.2) · נקרא 1.10.2026
- הראל · ביטוח סיעודי, שאלות נפוצות: מהו מבחן ה-ADL, תשישות נפש ומבחן מיני מנטל · נקרא 1.10.2026
- המוסד לביטוח לאומי · בדיקת יכולת התפקוד בגמלת סיעוד: ביקור הערכה בבית · נקרא 1.10.2026
- המוסד לביטוח לאומי · גמלת סיעוד: 6 רמות זכאות · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: זכויות סיעוד מהמדינה · ביטוח סיעודי בקופות החולים · תביעת ביטוח סיעודי