מי מגיש תביעת ביטוח סיעודי: המבוטח, או מי שמוסמך לפעול בשמו. למי: לחברת הביטוח שמבטחת את הפוליסה, גם כשהביטוח הוא של קופת החולים. מתי: כשמתקיים מקרה הביטוח שבפוליסה. איך: טופס תביעה, ויתור על החיסיון הרפואי והערכה תפקודית. ולמה להגיש מסודר: בדוח פניות הציבור של רשות שוק ההון, עיכוב בטיפול בתביעה ובתשלום הוא אחד מנושאי התלונות המרכזיים בביטוח סיעודי. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח סיעודי.
תביעת ביטוח סיעודי מגישים לחברת הביטוח שמבטחת את הפוליסה. הכללים שרשות שוק ההון קבעה לבירור התביעה:
- החברה מודיעה על ההחלטה בתוך 30 ימים מהיום שהיו בידיה כל המידע והמסמכים שדרשה.
- כל עוד הבירור נמשך, היא שולחת הודעה על המשך הבירור לפחות כל 90 ימים.
- בטופס התביעה היא לא דורשת התייחסות של מומחה, ומסמכים רפואיים לא צריך למסור כבר במועד ההגשה.
- ההערכה התפקודית נעשית בנוכחות נציג של המבוטח, אלא אם ויתר, ובשפה שהמבוטח דובר.
- בערעור על דחייה, ההערכה החדשה נעשית בידי מומחה אחר.
- בכללית ובמכבי יש תקופת המתנה של 60 ימים מקרות מקרה הביטוח, ובה לא משולמים תגמולים.
מה בעמוד
- מה עושים לפני שמגישים
- איך מגישים בכללית ובמכבי
- מה קורה בהערכה התפקודית
- תוך כמה זמן עונים ומשלמים
- מה עושים כשהתביעה נדחית
- שאלות נפוצות
מה עושים לפני שמגישים תביעת ביטוח סיעודי?
שלושה צעדים לפני שממלאים טופס. אפשר לעשות אותם בערב אחד, והם יכולים לחסוך שיחות חוזרות עם החברה:
- מאתרים את כל הפוליסות. ביטוח סיעודי יכול להיות בקופת החולים, בפוליסה פרטית, ולפעמים גם בביטוח קבוצתי. פוליסות פרטיות מחפשים בהר הביטוח: המדריך להר הביטוח.
- קוראים בכל פוליסה את הגדרת מקרה הביטוח. בכללית ובמכבי: חוסר יכולת לבצע בכוחות עצמכם לפחות 50% מ-4 פעולות מתוך 6, או מ-3 כשאחת מהן היא שליטה על הסוגרים, או תשישות נפש שקבע רופא מומחה. מה בודקים בכל פעולה: מבחן ADL.
- מסדרים מי מדבר עם החברה. לפי הראל, איש הקשר שקובעים בתביעה הוא כתובת נוספת ליצירת קשר, לא מיופה כוח. מי שצריך לפעול בשם ההורה צריך ייפוי כוח: ההורים מכוסים?
ושני מצבים שהרשות קבעה במפורש: מי שלא שולט על הסוגרים בגלל דחיפות או תכיפות במתן שתן, יחד עם קושי בניידות, ומי שנופל שוב ושוב בגלל חוסר שיווי משקל או חוסר יציבות. שניהם נחשבים כמי שלא מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה, שליטה על הסוגרים או ניידות. ובבחינה, החברה בודקת את המצב ביחס לכל אחת מהפעולות.
איך מגישים תביעת ביטוח סיעודי בכללית ובמכבי?
את התביעה מגישים לחברת הביטוח שמבטחת את הקופה, לא לקופה עצמה:
- כללית: המבטחת היא הראל. מגישים במערכת המקוונת של הראל, או בטופס תביעה מאתר כללית מושלם. מי שמעל גיל 67 יכול להגיש בטלפון, במוקד השירות של הראל: 2735*.
- מכבי: במקרי ביטוח של התקופה הנוכחית המבטחת היא מנורה מבטחים, ובמקרים קודמים הפניקס. איזו חברה מטפלת במקרה שלכם, ואיפה מגישים: עמוד הגשת התביעה של מכבי.
- מאוחדת ולאומית: לא נבדקו לעמוד הזה. מי המבטחת ואיך מגישים כתוב בעמוד הביטוח הסיעודי באתר הקופה.
בהגשה ממלאים טופס תביעה וחותמים על טופס וס״ר, ויתור על החיסיון הרפואי. לפי הראל, מילוי הטופס מומלץ, כי יש בו פרטים שרק המבוטח יכול למסור, והחתימה על וס״ר מאפשרת לחברה לפעול בשמכם ובאישורכם כדי להשיג את המסמכים. בלי החתימה, הטיפול בתביעה מתארך.
מה קורה בהערכה התפקודית?
אחרי ההגשה החברה בוחנת את המצב התפקודי, ובחשד לתשישות נפש גם את המצב הקוגניטיבי. לפי החוזר של רשות שוק ההון, החברה לא מסתמכת על הערכה תפקודית אלא אם:
- ההערכה מתארת בפירוט את המצב בכל אחת מהפעולות שנבחנו.
- הציון המספרי תואם את התיאור המילולי, ככל הניתן.
- היא נעשתה בנוכחות נציג מטעם המבוטח, אלא אם ויתר.
- היא נעשתה בשפה שהמבוטח דובר.
והערכה קוגניטיבית לתשישות נפש נעשית בידי רופא מומחה לעניין, כמו גריאטר או פסיכיאטר. בפועל: היו שם. בן משפחה שמכיר את היום־יום של ההורה יכול לתאר מה קורה בבית, ולא רק מה שנראה בשעה של הביקור.
תוך כמה זמן מקבלים תשובה ותשלום?
שני שעונים רצים במקביל. הראשון הוא תקופת ההמתנה שבפוליסה: בכללית ובמכבי 60 ימים מקרות מקרה הביטוח, ובמהלכם לא משולמים תגמולים. השני הוא הזמן של החברה: לפי חוזר רשות שוק ההון, היא מודיעה על ההחלטה בתוך 30 ימים מהיום שהיו בידיה כל המידע והמסמכים שדרשה, ושולחת הודעת המשך בירור לפחות כל 90 ימים, עד ההחלטה.
לאזרח ותיק, החברה צריכה לקצר את זמני המענה ככל יכולתה, ולמסור את הודעת המשך הבירור גם בעל פה. ובזמן שמקבלים תגמולים: במכבי, המבוטח משוחרר מתשלום דמי הביטוח לאורך התקופה שבה הוא זכאי לתגמולי סיעוד. ומי שיש לו יותר מפוליסת סיעוד אחת עם כיסויים זהים של פיצוי כספי, יכול לקבל, לפי הראל, פיצוי מכל הפוליסות. גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי היא תביעה נפרדת: זכויות סיעוד מהמדינה.
בזמן שמסדרים תביעה להורה, שווה לבדוק גם מה יש לכם. כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה עושים כשתביעת ביטוח סיעודי נדחית?
קודם קוראים את הודעת הדחייה. לפי רשות שוק ההון, כשהתביעה נדחית בטענה שלא קרה מקרה הביטוח, החברה מציינת בהודעה אילו מהפעולות נמצא שהמבוטח לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו. ההודעה כוללת בהבלטה את הזכות להשיג על ההחלטה, לפנות לממונה על פניות הציבור בחברה, ולפנות לבית משפט. ואז:
- משווים את רשימת הפעולות שבהודעה למה שהמשפחה רואה בבית, פעולה אחר פעולה.
- מערערים מול החברה. במכבי, הערעור לוועדת הערר הוא בתוך 60 ימים מהיום שבו נמסרה ההודעה.
- בערעור, ההערכה התפקודית נעשית בידי מומחה אחר, והממצאים של ההערכה הקודמת לא מועברים אליו לפני שבדק.
- לא נפתר? פונים לממונה על פניות הציבור בחברה, ואחר כך לרשות שוק ההון: תלונה לממונה על הביטוח.
- המצב החמיר אחרי הדחייה? באתר כללית מושלם יש טופס הודעה על החמרה.
ערעור, תלונה ומה עוד אפשר לעשות כשהתביעה נדחתה: תביעה שנדחתה.
שאלות נפוצות
מי זכאי לקבל ביטוח סיעודי?
מי שמבוטח בפוליסה ועומד בהגדרת מקרה הביטוח שבה. בכללית ובמכבי: לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% מ-4 פעולות מתוך 6, או מ-3 כשאחת מהן שליטה על הסוגרים, או תשוש נפש לפי רופא מומחה.
כמה מקבלים ביטוח סיעודי?
בכללית ובמכבי הסכום נקבע לפי גיל ההצטרפות, ושונה בבית ובמוסד: בבית תגמול חודשי קבוע, ובמוסד החזר של עד 80% ממה ששולם בפועל, עד תקרה. התשלום עד 60 חודשים. הסכומים: ביטוח סיעודי בקופות החולים.
מתי מפעילים ביטוח סיעודי?
כשמתקיים מקרה הביטוח שבפוליסה. המבחן הוא תפקודי: מה המבוטח מסוגל לעשות בכוחות עצמו, או אם הוא תשוש נפש. לכן קוראים את ההגדרה בפוליסה, ולא מחכים לאבחנה מסוימת.
מתי אפשר לתבוע ביטוח סיעודי?
מהיום שבו קרה מקרה הביטוח. תקופת ההמתנה, 60 ימים בכללית ובמכבי, נספרת מאותו יום, ולכן אין סיבה לחכות עם ההגשה.
מתי מקבלים ביטוח סיעודי?
אחרי תקופת ההמתנה, ואחרי שהחברה החליטה. לפי רשות שוק ההון, ההחלטה נמסרת בתוך 30 ימים מהיום שהיו בידי החברה כל המידע והמסמכים שדרשה.
איך מפעילים ביטוח סיעודי?
מאתרים את הפוליסות, קוראים את הגדרת מקרה הביטוח, ומגישים לחברת הביטוח טופס תביעה וטופס וס״ר. אחר כך מגיעה הערכה תפקודית, ובה נוכח נציג מטעם המבוטח.
איך מפעילים ביטוח סיעודי כללית?
מגישים להראל, המבטחת של כללית: במערכת המקוונת של הראל, בטופס מאתר כללית מושלם, או בטלפון במוקד השירות של הראל, למי שמעל גיל 67.
איך מפעילים ביטוח סיעודי מכבי?
מגישים לחברת הביטוח של מכבי: במקרי ביטוח של התקופה הנוכחית מנורה מבטחים, ובמקרים קודמים הפניקס. הטפסים והפרטים בעמוד הגשת התביעה באתר מכבי.
מה למדנו
- את התביעה מגישים לחברת הביטוח, גם כשהביטוח הוא של הקופה.
- טופס תביעה ווס״ר מקצרים את הטיפול. איש קשר הוא לא מיופה כוח.
- בהערכה התפקודית יש זכות לנציג מטעם המבוטח, ובשפה שלו.
- ההחלטה: בתוך 30 ימים מהיום שכל המסמכים אצל החברה, ועדכון לפחות כל 90 ימים.
- בדחייה, ההודעה מפרטת את הפעולות, והערעור נבדק בידי מומחה אחר.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2016-9-9 (תיקון 2022-9-2), בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיף 8(ב), 8(ו)(3), 8(ח), ובביטוח סיעודי סעיפים 12–15 · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · פניות הציבור, דוח שנתי לשנת 2024 (דצמבר 2025): ביטוח סיעודי, נושאי התלונות · נקרא 1.10.2026
- כללית מושלם · ביטוח סיעודי לחברי כללית: המבטחת הראל, הגדרת מבוטח סיעודי, הגשת תביעה, הגשה טלפונית מעל גיל 67, טופס הודעה על החמרה · נקרא 1.10.2026
- מכבי שירותי בריאות · ביטוח סיעודי: הגדרת מקרה הביטוח, 60 ימי המתנה, עד 60 חודשים · נקרא 1.10.2026
- מכבי שירותי בריאות · הגשת תביעה לביטוח סיעודי: מנורה מבטחים והפניקס, בדיקה תפקודית, ערעור בתוך 60 יום, שחרור מדמי ביטוח בתקופת הזכאות · נקרא 1.10.2026
- הראל · ביטוח סיעודי, שאלות נפוצות: טופס תביעה, טופס וס״ר, איש הקשר, תקופת המתנה, פיצוי מכמה פוליסות · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: מבחן ADL: מה בודקים בכל פעולה · זכויות סיעוד מהמדינה · איך מגישים תביעה לחברת ביטוח
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוח שלכם, לא בתביעה.