רבים בטוחים שביטוח בריאות פרטי פירושו לבחור כל מנתח שרוצים. בואו נעמיד את זה על דיוקו: בפוליסת הניתוחים שנמכרת מאז הרפורמה, חברת הביטוח נושאת בעלות הניתוח רק כשהמנתח נמצא בהסדר איתה. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח בריאות פרטי.
בחירת מנתח בביטוח בריאות היא בחירה מתוך רשימת ההסדר של חברת הביטוח. מנתח שלא ברשימה לא מקבל מימון מלא, וגם תשלום חלקי, אם הפוליסה נותנת אותו, מוגבל בתקנות.
- לפי רשות שוק ההון, הפוליסה האחידה נותנת כיסוי למלוא עלות הניתוח רק אצל מנתח בהסדר.
- לפי תקנות ביטוח הניתוחים, תשלום על ניתוח אצל מי שלא בהסכם לא יעלה על מה שהחברה הייתה משלמת לנותן שירות בהסכם.
- בפוליסות מלפני הרפורמה אפשר היה לנתח גם אצל מנתח שלא בהסדר, עם תקרת כיסוי.
- לפי משרד הבריאות, בין 69% ל-84% מהמנתחים הפעילים ברשימות של חברות הביטוח מופיעים גם ברשימת שב״ן.
לא בטוחים איזו פוליסת ניתוחים יש לכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
מה חושבים על בחירת מנתח, ומה כתוב בפוליסה?
5 אמונות רווחות, מול מה שכתוב בתקנות, בסקירה של רשות שוק ההון ובסקירה של משרד הבריאות:
| מה חושבים | מה כתוב |
|---|---|
| יש לנו ביטוח פרטי, אז בוחרים כל מנתח | בפוליסה האחידה יש כיסוי למלוא עלות הניתוח רק אצל מנתח בהסדר עם חברת הביטוח |
| מנתח שלא ברשימה? מקבלים החזר חלקי | רק אם הפוליסה מציעה תשלום כזה. ואם כן, לפי התקנות הוא לא יעלה על מה שהחברה הייתה משלמת לנותן שירות בהסכם |
| הפוליסה הישנה שלנו עובדת אותו דבר | בפוליסות מלפני הרפורמה אפשר היה לנתח גם אצל מנתח שלא בהסדר, עם תקרת כיסוי. קוראים את הפוליסה שלכם, לא את החדשה |
| הרשימה של הקופה ושל חברת הביטוח זהות | בין 69% ל-84% מהמנתחים הפעילים ברשימות ההסדר של חברות הביטוח מופיעים גם באחת מרשימות השב״ן. כלומר, לא כולם |
| בחברת הביטוח יש פחות מנתחים לבחור | לפי משרד הבריאות, רשימות חברות הביטוח המסחריות רחבות יותר מרשימות השב״נים |
מקורות: תקנות ביטוח הניתוחים, תקנה 5; רשות שוק ההון, סקירת הרפורמה בביטוחי הבריאות; משרד הבריאות, מבט עומק על ביטוח ניתוחים.
אז הרשימה היא לא תקלה, היא המנגנון. לפי הסקירה של הרשות, על פוליסות ששווקו אחרי הרפורמה חלות הוראות שלפיהן חברת ביטוח נושאת בעלות ניתוח רק עבור מנתחים שבהסדר איתה. השאלה היא לא אם יש רשימה, אלא אם המנתח שאתם רוצים נמצא בה.
מה קורה כשהמנתח לא ברשימת ההסכם?
יש 3 אפשרויות, ובכל אחת שאלה אחרת על הכיסוי:
- מנתח אחר מהרשימה. כך הפוליסה האחידה עובדת: כיסוי לניתוח אצל מנתח בהסדר, בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית.
- תשלום לנותן שירות שלא בהסכם. בודקים בפוליסה אם יש תשלום כזה בכלל. אם יש, התקנות מגבילות אותו לסכום שהחברה הייתה משלמת בהסכם. אם המנתח גובה יותר, ההפרש עליכם.
- דרך השב״ן. אולי המנתח נמצא בהסדר של השב״ן בקופה שלכם. אז השב״ן הוא נקודת ההתחלה, ופוליסת משלים שב״ן משלימה.
ושימו לב לפוליסה ישנה. אם קניתם פוליסת ניתוחים לפני הרפורמה, ייתכן שיש בה כיסוי גם למנתח שלא בהסדר, עם תקרה. לפני שמחליפים פוליסה כזו, בודקים מה מאבדים. מה השתנה ברפורמה: רפורמת ביטוחי הבריאות.
משלים שב״ן או שקל ראשון: מה זה משנה לבחירת המנתח?
כאן הפיצול לפי היגיון המוצר. לפי משרד הבריאות, פוליסת משלים שב״ן נועדה להרחיב את הכיסוי שהשב״ן נותן, למשל כדי לכסות בחירה של מנתח שלא בהסדר עם השב״ן. פוליסת שקל ראשון נותנת כיסוי לניתוחים פרטיים בלי תלות בזכאות שלכם בשב״ן.
מה זה אומר בפועל? במשלים שב״ן, לפי חוזר ביטוח הבריאות, אחרי שפניתם לשב״ן החברה משלימה לכם לפחות את ההפרש בין ההוצאה בפועל לבין מה שמגיע לכם מהשב״ן. כלומר, הרשימה של הקופה והרשימה של חברת הביטוח עובדות יחד. בשקל ראשון, הזכאות בשב״ן לא נכנסת לחשבון.
המסלול שלכם כתוב בדף פרטי הביטוח. ההשוואה המלאה: משלים שב״ן או שקל ראשון.
רוצים לדעת מה המסלול שלכם, ומה הוא אומר על בחירת המנתח? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה שואלים לפני שבוחרים מנתח?
השאלות האלה הן על הכסף, לא על הרפואה. את ההחלטה הרפואית מקבלים עם הרופא.
- המנתח ברשימת ההסדר של חברת הביטוח שלכם?
- הוא ברשימת ההסדר של השב״ן בקופה שלכם?
- איזה מסלול יש לכם: משלים שב״ן או שקל ראשון?
- יש בפוליסה תשלום לנותן שירות שלא בהסכם? אם כן, מה הסכום?
- הפוליסה נקנתה לפני הרפורמה או אחריה?
- כמה התייעצויות נשארו לכם בשנת הביטוח? בפוליסה האחידה יש 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח.
על חלק מהשאלות עונים בטלפון לחברה ולקופה. על אחרות צריך לקרוא את הפוליסה. כאן בדיוק איש מקצוע יכול לעבור איתכם על דף פרטי הביטוח, ולהראות מה קורה אם תבחרו מנתח מחוץ לרשימה. איש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
מה זה מנתח שב״ן?
מנתח שנמצא ברשימת ההסדר של תוכנית השב״ן בקופה שלכם. לפי משרד הבריאות, רוב המנתחים הפעילים ברשימות של חברות הביטוח מופיעים גם ברשימות השב״ן, אבל לא כולם.
אפשר לבחור מנתח בביטוח בריאות פרטי?
כן, מתוך רשימת ההסדר של חברת הביטוח. בפוליסה האחידה, הכיסוי למלוא עלות הניתוח הוא רק אצל מנתח בהסדר.
מה קורה אם המנתח לא ברשימת ההסכם?
תלוי בפוליסה. אם היא מציעה תשלום לנותן שירות שלא בהסכם, לפי התקנות הוא לא יעלה על מה שהחברה הייתה משלמת בהסכם. אפשר גם לבדוק אם המנתח בהסדר של השב״ן.
בפוליסה ישנה אפשר לנתח אצל מנתח שלא בהסדר?
לפי הסקירה של רשות שוק ההון, בפוליסות מלפני הרפורמה אפשר היה, עם תקרת כיסוי. התנאים המדויקים כתובים בפוליסה שלכם.
מה למדנו
- בפוליסה האחידה בוחרים מנתח מתוך רשימת ההסדר.
- תשלום למנתח שלא בהסכם, אם יש, מוגבל לסכום שבהסכם.
- בפוליסות ישנות התנאים שונים, ולכן לא מחליפים לפני שבודקים.
- רשימות השב״ן וחברות הביטוח חופפות רק בחלקן.
- המסלול, משלים שב״ן או שקל ראשון, משנה איך הרשימות עובדות יחד.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע״ה-2015: תקנה 5 (ביצוע דרך נותני שירות בהסכם, ותקרה לתשלום למי שלא בהסכם); תוספת ראשונה, סעיף 3 (3 התייעצויות בשנת ביטוח, ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · דוח הממונה לשנת 2017, פרק 3.1: הרפורמה בביטוחי הבריאות, סקירת עומק, עמ' 10 ו-18 (מנתח בהסדר בפוליסה האחידה, ותקרת כיסוי בפוליסות ישנות) · נקרא 1.10.2026
- משרד הבריאות, אגף בכיר רגולציה כלכלית · מבט עומק: ביטוח ניתוחים בישראל, השוואת רשימות המנתחים בשב״ן ובביטוחים המסחריים (טבת התשפ״ו), עמ' 6–7, 13, 15 · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, ביטוח בריאות (20.9.2022): 5 הרבדים (סעיף 1.1.1א), צירוף תחילה לפוליסה הבסיסית, איסור התניה, טבלאות פרמיה לכל הגילאים והנחה קבועה ל-10 שנים לפחות (סעיף 3.2.1א), משלים שב״ן (סעיף 2.1.3) · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: משלים שב״ן או שקל ראשון · רפורמת ביטוחי הבריאות: מה השתנה · מחליפי ניתוח בביטוח בריאות