השורה התחתונה קודם: לפני שמשלמים על תרופה מהכיס, בודקים 7 מקומות. ייתכן שבאחד מהם כבר יש כיסוי שלא ידעתם עליו. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח תרופות מחוץ לסל, ומהצומת אבחנה של מחלה קשה.
כשתרופה לא בסל ולא מכוסה, בודקים 7 מקורות: הפוליסה הפרטית, ביטוח מהעבודה, ועדת החריגים בקופה, השב״ן, ביטוח מחלות קשות, ביטוח לאומי, ובירור של הדחייה מול החברה.
- בנוסח האחיד של ביטוח הבריאות יש 5 סוגי תרופות מכוסות, כולל Off-Label ותרופה בייבוא אישי.
- ביטוח בריאות שהמעסיק משלם את כל דמי הביטוח שלו לא מופיע בהר הביטוח.
- במכבי, ועדת החריגים דנה בבקשה עד 45 ימי עבודה מקבלת בקשה מלאה.
- ביטוח מחלות קשות משלם סכום מוסכם מראש, בלי קשר להוצאות בפועל.
- הודעת דחייה צריכה לפרט את הסעיף שעליו היא מתבססת.
לא בטוחים מה כבר מכוסה אצלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
- דרכים 1–2: הביטוח שכבר יש לכם
- דרכים 3–4: הקופה
- דרכים 5–6: ביטוחים שמשלמים כסף
- דרך 7: בירור הדחייה
- 3 המספרים שלכם
- שאלות נפוצות
האם הפוליסה הפרטית או ביטוח מהעבודה כבר מכסים את התרופה?
דרך 1: כיסוי התרופות בביטוח הבריאות הפרטי
תרופה שלא בסל היא לא בהכרח תרופה שלא מכוסה. בנוסח האחיד של פוליסת הבריאות הבסיסית יש 5 סוגי תרופות: תרופה שלא בסל, תרופה בסל להתוויה אחרת, Off-Label, תרופת יתום ותרופה מיוחדת שמגיעה בייבוא אישי. Off-Label, למשל, מכוסה כשאחד מ-4 מקורות מקצועיים שנקבעו בפוליסה מכיר בה למצב שלכם. לכן לפני שמוותרים, בודקים לאיזו קטגוריה התרופה שייכת.
דרך 2: ביטוח בריאות מהעבודה
הר הביטוח מציג את הפוליסות שעל שמכם, אבל לא את כולן. לפי החוזר של רשות שוק ההון, ביטוח בריאות שבעל הפוליסה או המעסיק משלם את כל דמי הביטוח שלו לא מדווח לשם. על ביטוח כזה שואלים במקום העבודה, ומבקשים את תנאי הפוליסה הקבוצתית.
מה יכולה לתת קופת החולים: ועדת חריגים והשב״ן?
דרך 3: ועדת החריגים בקופה
ועדת חריגים דנה בבקשות לטיפול שלא בסל. במכבי, לדוגמה, היא דנה בתרופות ובטכנולוגיות שלא בסל, במקרים הקשים. את הבקשה מגיש הרופא המטפל, בטופס חתום, עם ספרות רפואית תומכת וסיכומי ביקורים ובדיקות. הדיון נמשך עד 45 ימי עבודה מקבלת בקשה מלאה, והתשובה נמסרת עד 7 ימי עבודה אחרי ההחלטה. על ההחלטה אפשר לערער. בקופה אחרת בודקים את הנוהל באתר שלה.
דרך 4: השב״ן
לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, השב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. אבל לפי הדוח של משרד הבריאות, בחלק מהתוכניות יש כיסוי לתרופות מחוץ לסל ולתרופות יתום, עם תקופות המתנה שונות. תרופה שאינה מצילת חיים או מאריכת חיים, שווה לבדוק בתקנון של תוכנית השב״ן שלכם.
אילו ביטוחים משלמים כסף, גם בלי קבלה על תרופה?
דרך 5: ביטוח מחלות קשות
לפי רשות שוק ההון, ביטוח מחלות קשות מפצה בסכום מוסכם מראש כשמתגלה מחלה קשה שמוגדרת בפוליסה, בלי קשר להוצאות בפועל. כל תכנית מכסה לפחות 8 מחלות, ובהן סרטן. מכיוון שהסכום לא תלוי בהוצאות, הוא לא מחכה לקבלה על תרופה.
דרך 6: ביטוח לאומי
הזכויות שביטוח לאומי מפרט לחולים אונקולוגיים הן קצבאות והטבות, לא תשלום על תרופה. לפי האתר שלו, מי שעובר טיפול כימותרפי ומקבל תרופה מהרשימה של ביטוח לאומי, זכאי ל-50% מקצבת שירותים מיוחדים לחצי שנה, על סמך מסמכים. מי שלא יכול לעבוד, או שיכולתו לעבוד ירדה משמעותית, יכול לקבל קצבת נכות כללית. איך מגישים, בעמוד נכות מביטוח לאומי.
מה עושים כשחברת הביטוח דחתה את הבקשה לתרופה?
דרך 7: בירור הדחייה
לפי חוזר התביעות של רשות שוק ההון, הודעת דחייה צריכה לפרט את תנאי הפוליסה, התניה או הסייג שעליהם היא מתבססת, ואת הזכויות שלכם: להשיג על ההחלטה, לפנות לממונה על שוק ההון ולפנות לבית המשפט. אם הדחייה נשענת על קטגוריה אחת, בודקים אם התרופה שייכת לקטגוריה אחרת בפוליסה.
איך עושים את זה צעד אחר צעד, בעמוד דחיית תביעת ביטוח, ואיך פונים לרשות, בעמוד תלונה לממונה.
רוצים לדעת מה יש לכם בכל הפוליסות, לפני שמשלמים מהכיס? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה 3 המספרים שלכם לפני שמחליטים?
לפני שמשלמים מהכיס, ממלאים 3 שורות. הן מראות כמה נשאר לכם בכיסוי, ומתי אמורה להגיע תשובה:
| המספר | איפה מוצאים | שלכם |
|---|---|---|
| כמה נשאר מהתקרה לתרופות בתקופת הביטוח | דף פרטי הביטוח, או פנייה לחברה | |
| ההשתתפות העצמית החודשית לתרופה | תנאי הפוליסה, פרק התרופות | |
| התאריך שבו כל המסמכים הגיעו לחברה | העתק הפנייה ששלחתם. מאותו יום יש לה 30 ימים לתשובה |
באיזה סדר בודקים את 7 הדרכים?
| דרך | מה מקבלים | מי פונה, ולאן |
|---|---|---|
| 1. ביטוח בריאות פרטי | תשלום על התרופה, לפי הקטגוריה והתקרה | אתם, לחברת הביטוח |
| 2. ביטוח מהעבודה | לפי תנאי הפוליסה הקבוצתית | אתם, אחרי בירור במקום העבודה |
| 3. ועדת חריגים | אישור טיפול שלא בסל | הרופא המטפל, לקופה |
| 4. שב״ן | לפי התקנון, לא תרופה מצילת חיים | אתם, לקופה |
| 5. מחלות קשות | סכום מוסכם מראש | אתם, לחברת הביטוח |
| 6. ביטוח לאומי | קצבה, לא תרופה | אתם, לביטוח לאומי |
| 7. בירור דחייה | בחינה מחדש של הבקשה | אתם, לחברה ולממונה |
שאלות נפוצות
מה זו ועדת חריגים בקופת חולים?
ועדה שדנה בבקשות לטיפול שלא בסל. במכבי היא דנה בתרופות ובטכנולוגיות שלא בסל, את הבקשה מגיש הרופא המטפל, והדיון נמשך עד 45 ימי עבודה מקבלת בקשה מלאה.
השב״ן מכסה תרופות שלא בסל?
בחלק מהתוכניות יש כיסוי לתרופות מחוץ לסל, לפי הדוח של משרד הבריאות. אבל לפי החוק, השב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.
אפשר להשתמש בכסף מביטוח מחלות קשות לתרופה?
ביטוח מחלות קשות משלם סכום מוסכם מראש כשמתגלה מחלה שמוגדרת בפוליסה, בלי קשר להוצאות בפועל. התשלום לא מותנה בקבלה על תרופה.
תוך כמה זמן חברת הביטוח עונה על תביעה?
לפי חוזר התביעות, תוך 30 ימים מהיום שכל המידע והמסמכים אצלה. ולפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, תגמולי הביטוח משולמים תוך 30 ימים מאותו יום.
מה למדנו
- תרופה שלא בסל יכולה עדיין להיות מכוסה באחת מ-5 הקטגוריות בפוליסה.
- ביטוח מהעבודה לא תמיד מופיע בהר הביטוח.
- ועדת חריגים בקופה היא מסלול שהרופא המטפל מגיש בו.
- מחלות קשות וביטוח לאומי משלמים כסף, לא תרופה.
- דחייה בודקים מול הסעיף שבה, ויש זכות לפנות לממונה.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: תוספת שנייה: 5 קטגוריות התרופות, Off-Label ו-4 המקורות, תרופה מיוחדת בייבוא אישי · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-15, ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח (הר הביטוח): סעיף 6: ביטוח בריאות שבעל הפוליסה או המעסיק מממן במלואו לא מדווח · נקרא 1.10.2026
- מכבי שירותי בריאות · ועדות חריגים וערר: מה הוועדה דנה בו, מי מגיש, מסמכים, עד 45 ימי עבודה ותשובה עד 7 ימי עבודה, ערעור · נקרא 1.10.2026
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 (ויקיטקסט) · סעיף 10: תוכנית לשירותים נוספים לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים · נקרא 1.10.2026
- משרד הבריאות · דו״ח ציבורי מסכם על תוכניות לשירותי בריאות נוספים (שב״ן) של קופות החולים לשנת 2022: תרופות מחוץ לסל ותרופות יתום בתוכניות השב״ן, תקופות המתנה · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2015-1-17, עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות: סעיף 1 (פיצוי בסכום מוסכם מראש) וסעיף 3(א) (8 המחלות) · נקרא 1.10.2026
- המוסד לביטוח לאומי · חולים אונקולוגיים ומחלימים: קצבת שירותים מיוחדים 50% לחצי שנה, קצבת נכות כללית · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור: סעיף 8: תשובה תוך 30 ימים, תוכן הודעת דחייה וזכויות התובע · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיף 27 (תשלום תוך 30 ימים) · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: ביטוח תרופות מחוץ לסל · אימונותרפיה וביטוח בריאות · אבחנה של מחלה קשה: מה מגיע ואיך מממשים
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.