ילד עם צרכים מיוחדים או אדם עם מוגבלות יכולים לקבל ביטוח בריאות, אבל לא מכל מקור באותם תנאים. הסל והשב״ן של הקופה פתוחים בלי קשר למצב הבריאותי. פוליסה פרטית חדשה עוברת הצהרת בריאות, ולכן התזמון ומה שכבר יש לכם קובעים הרבה. העמוד הזה הוא חלק מהמדריך לביטוח בריאות לילדים ולתינוקות.
יש מה שפתוח לכל אחד, ויש מה שתלוי בחיתום. 5 עובדות מהמקורות הרשמיים:
- סל הבריאות כולל שיקום רפואי, לרבות פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור וריפוי בעיסוק (חוק ביטוח בריאות ממלכתי).
- הקופה מצרפת לשב״ן כל חבר שמבקש, ללא קשר למצבו הבריאותי (סעיף 10 לחוק).
- התפתחות הילד ושיקום הם אחד מסוגי השירותים העיקריים בשב״ן (משרד הבריאות).
- פוליסת בריאות פרטית שכבר קיימת מתחדשת אחת לשנתיים, בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי (רשות שוק ההון).
- בטופס של הפניקס, תינוק מצורף לפוליסת הבריאות של ההורה בתוך 60 יום מהלידה, בלי הצהרת בריאות, בתנאים שבטופס.
רוצים לדעת מה כבר יש למשפחה, ומה עוד אפשר לבדוק? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
מה ילד או אדם עם מוגבלות מקבלים מסל הבריאות?
הבסיס פתוח לכל תושב. חוק ביטוח בריאות ממלכתי מונה בין שירותי הבריאות שבסל שיקום רפואי, לרבות שיקום פסיכולוגי, פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור, ריפוי בעיסוק ועבודה סוציאלית בתחום הבריאות. את השירותים האלה מקבלים דרך קופת החולים, בלי קשר לביטוח פרטי.
לצד הקופה יש את ביטוח לאומי. לפי ביטוח לאומי, גמלת ילד נכה נועדה להשתתף בהוצאות של משפחה שמגדלת ילד עם מוגבלות וליקוי קשה. מה מגיע ממנו ואיך מגישים, בילד עם צרכים מיוחדים: מה מגיע ומאיפה.
האם השב״ן יכול לסרב לצרף ילד עם צרכים מיוחדים?
לא. סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שקופת חולים תצרף לתוכנית כל חבר שמבקש להצטרף, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ושהמחיר אחיד לכל קבוצת גיל, בלי תלות במספר שנות החברות. האבחנה לא משנה את ההצטרפות, ולא את המחיר.
מה שכן יש בשב״ן הוא תקופת אכשרה: זמן מההצטרפות שבו עוד אין זכאות לשירות. לפי משרד הבריאות, התקופה משתנה לפי סוג השירות, ולכן מצרפים מוקדם, לא ביום שצריך את השירות. ולפי אותו דוח, התפתחות הילד ושיקום הם אחד מסוגי השירותים העיקריים בתוכניות השב״ן. מה כל קופה נותנת, בשב״ן: מה זה ואיך משווים.
מה קורה לפוליסה פרטית שכבר קיימת, אחרי אבחנה?
פוליסה שנעשתה לפני האבחנה נשארת שלכם. לפי רשות שוק ההון, ביטוחי הבריאות הפרטיים מתחדשים מאליהם אחת לשנתיים לכל המבוטחים, בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי. בחידוש לא בודקים שוב את מצב הבריאות של הילד.
לכן הצעד הראשון הוא לא לבטל. פוליסה חדשה עוברת הצהרת בריאות מההתחלה, ולפני כל החלפה בודקים מה יקרה לכיסוי. מה קורה במעבר בין חברות, במעבר בין חברות ביטוח בריאות.
אפשר לעשות ביטוח בריאות פרטי חדש לילד או לאדם עם מוגבלות?
אפשר לבקש, ואין הבטחה לכיסוי. לפני כריתת החוזה, חברת הביטוח מציגה שאלות בהצהרת בריאות. לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, על שאלה בעניין מהותי, כלומר עניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו, עונים בכתב תשובה מלאה וכנה. התשובות משפיעות על ההחלטה, ובחיתום יכולות להיקבע החרגות, כלומר מצבים שהפוליסה לא תכסה.
2 דברים בהוראות של רשות שוק ההון שעובדים לטובתכם:
- בדיקה של מה שכבר יש. לפי חוזר הצירוף לביטוח, בירור הצרכים לפני הצירוף כולל לכל הפחות בחינה של רשימת מוצרי הביטוח שלכם מהר הביטוח.
- השוואת החרגות. אם מחליפים פוליסה קיימת, ובחיתום של הפוליסה המוצעת נקבעו לכם החרגות, ההשוואה כוללת לכל הפחות את ההחרגות בפוליסה המוצעת מול אלה שבפוליסה הקיימת.
ומה עם ביטוח מהעבודה? לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, בביטוח בריאות קבוצתי במקרים רבים העובד לא עובר תהליך חיתום רפואי. אם הפוליסה הקבוצתית שלכם מאפשרת לצרף בני משפחה, בודקים בחוברת באילו תנאים. ההסבר, בביטוח בריאות קבוצתי.
יש פוליסות במשפחה, ולא ברור מה מהן מכסה את הילד? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
תינוק שנולד עם אבחנה: איזה חלון נפתח ביום הלידה?
כאן הזמן קובע. בטופס צירוף התינוק של הפניקס, למשל, מצרפים תינוק לפוליסת הבריאות של ההורה בתוך 60 יום ממועד הלידה, בלי הצהרת בריאות ובלי דוח אפגר, לכיסויים שתקפים בפוליסת ההורה. בטופס יש גם תנאים, כמו סוג הנספח שיש להורה והוותק שלו בפוליסה. בכל חברה החלון והתנאים כתובים בפוליסה שלה, ולכן בודקים אותם בשבועות הראשונים.
אותו היגיון בשב״ן: מצרפים את התינוק מוקדם, בתוך החלון שקובע התקנון של הקופה. החלונות לפי קופה מופיעים במדריך לילדים ולתינוקות שקישרנו בראש העמוד.
3 המספרים שלכם: מה רושמים לפני שמחליטים?
3 שורות, ואת הערכים לוקחים מהמסמכים של המשפחה:
| המספר | איפה מוצאים אותו |
|---|---|
| כמה ימים נשארו בחלון הצירוף של התינוק | פוליסת הבריאות של ההורה, וטופס צירוף התינוק של החברה |
| מה תקופת האכשרה בשב״ן לשירות שהילד צריך | תקנון השב״ן של הקופה |
| אילו פוליסות כבר יש במשפחה | רשימת מוצרי הביטוח של כל אחד מההורים בהר הביטוח |
מקורות: טופס 2790 של הפניקס; חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיף 10; רשות שוק ההון, חוזר הצירוף לביטוח, סעיף 3(ג).
כשהמספרים על הדף, רואים מה כבר יש ומה חסר. בשאלון הקצר מסמנים את הביטוחים של המשפחה, בלי פרטים רפואיים, ואיש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
כמה עולה ביטוח בריאות פרטי לילדים
אנחנו לא מפרסמים מחירים. בשב״ן המחיר אחיד לכל קבוצת גיל, והאבחנה לא משנה אותו (סעיף 10 לחוק). בפוליסה פרטית המחיר תלוי בכיסויים, ובחיתום יכולים להיקבע תנאים. את תעריפי החברות רואים במחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון.
אפשר לצרף ילד עם צרכים מיוחדים לשב״ן?
כן. הקופה מצרפת לתוכנית כל חבר שמבקש, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי. בודקים בתקנון את תקופת האכשרה של השירותים שהילד צריך, ומצרפים מוקדם.
מה עושים עם ביטוח פרטי שהיה לילד לפני האבחנה?
לא ממהרים לבטל. ביטוחי הבריאות הפרטיים מתחדשים אחת לשנתיים בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי, ולכן הפוליסה ממשיכה לפי התנאים שבה. פוליסה חדשה תעבור הצהרת בריאות מההתחלה.
אדם עם מוגבלות יכול להצטרף לביטוח בריאות פרטי?
אפשר לבקש. בפוליסה חדשה יש הצהרת בריאות וחיתום, ואין הבטחה לכיסוי: לפי חוק חוזה הביטוח, התשובות משפיעות על הנכונות לבטח, בכלל או בתנאים מסוימים.
מה למדנו
- סל הבריאות כולל שיקום רפואי, לרבות פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור וריפוי בעיסוק.
- לשב״ן מצרפים כל חבר, בלי קשר למצב הבריאותי, ובמחיר אחיד לקבוצת הגיל.
- פוליסה פרטית קיימת מתחדשת בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי, ולכן לא ממהרים לבטל.
- פוליסה פרטית חדשה עוברת הצהרת בריאות, ויכולות להיקבע בה החרגות.
- ביום הלידה נפתחים חלונות צירוף, בפוליסה של ההורה ובשב״ן.
מקורות
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 (ויקיטקסט) · סעיף 6(א)(5) (שיקום רפואי, לרבות פיזיותרפיה, ריפוי הדיבור וריפוי בעיסוק), סעיף 10(ג)(1) (צירוף ללא קשר למצב בריאותי), סעיף 10(ה) (מחיר אחיד לקבוצת גיל) · נקרא 2.10.2026
- משרד הבריאות · דו״ח ציבורי מסכם על תוכניות השב״ן של קופות החולים לשנת 2022 (דצמבר 2024): סוגי השירותים העיקריים (התפתחות הילד ושיקום), תקופות אכשרה לפי סוג שירות · נקרא 1.10.2026
- המוסד לביטוח לאומי · ילד נכה: מטרת הגמלה · נקרא 2.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · דוח הממונה, סקירת עומק: הרפורמה בביטוחי הבריאות (פרק 3.1): חידוש אחת לשנתיים ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי · נקרא 2.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 · נוסח ספר החוקים באתר הכנסת: סעיף 6(א) (שאלה בעניין מהותי, תשובה מלאה וכנה) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-10, צירוף לביטוח, תיקון (29.6.2022), והנוסח המשולב של חוזר 2016-1-7 שמצורף לו: סעיף 3(א) ו-3(ג) (בירור צרכים ורשימת מוצרי הביטוח מהר הביטוח), סעיף 8(ב) (השוואת החרגות) · נקרא 2.10.2026
- הפניקס · טופס 2790, בקשה לצירוף תינוק לפוליסת בריאות (אוקטובר 2020): 60 יום ממועד הלידה, בלי הצהרת בריאות ובלי דוח אפגר, ותנאי הזכאות · נקרא 1.10.2026
- הכנסת, מרכז המחקר והמידע · ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית (30.4.2023): חיתום רפואי בביטוח פרט ובביטוח קבוצתי · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · מכתב 2020-10147 (6.12.2020): מחשבון ביטוח הבריאות מציג את תעריפי החברות הפועלות בענף · נקרא 2.10.2026
עוד בנושא: ביטוח בריאות לילדים ולתינוקות · ילד עם צרכים מיוחדים: מה מגיע ומאיפה · הוספת ילד לביטוח הסיעודי בקופה