רבים מניחים שאם טיפול חדש כבר קיים, ביטוח הבריאות הפרטי יממן אותו. בואו נעמיד את זה על דיוקו: הפוליסה לא שואלת אם הטיפול חדש, אלא אם הוא עונה להגדרה שכתובה בה. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח בריאות פרטי.
ביטוח בריאות פרטי מכסה טכנולוגיה רפואית חדשה רק כשהיא נכנסת להגדרה של אחד הכיסויים: תרופה, ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, טיפול בחו״ל או נספח אמבולטורי שקניתם. טכנולוגיה ניסיונית מוחרגת.
- תרופה ניסיונית מוחרגת בתוכנית התרופות, וטכנולוגיה ניסיונית מוחרגת בתוכנית ההשתלות והטיפולים בחו״ל.
- תרופה מיוחדת מכוסה כשהיא לא בסל, ורשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות בפוליסה אישרה אותה.
- לפי תקנות ביטוח הניתוחים, גם לייזר, צנתור ואנדוסקופיה הם ניתוח.
- טכנולוגיה נכנסת לסל הבריאות בצו של שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה.
רוצים לדעת באיזה כיסוי טיפול חדש היה נופל אצלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
מה חושבים על טכנולוגיה רפואית חדשה, ומה כתוב בפוליסה?
5 אמונות רווחות, מול הנוסח שקבעה רשות שוק ההון:
| מה חושבים | מה כתוב |
|---|---|
| כל טיפול חדש מכוסה בביטוח פרטי | טיפול למטרות מחקר או בטכנולוגיה רפואית ניסיונית מוחרג בתוכנית ההשתלות והטיפולים בחו״ל. תרופה ניסיונית מוחרגת בתוכנית התרופות |
| תרופה שאושרה רק בחו״ל לא מכוסה | תרופה מיוחדת היא תרופה שלא בסל, שרשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה. ברשימה: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שווייץ, נורבגיה, איסלנד וחלק ממדינות האיחוד האירופי |
| תרופה שלא אושרה למחלה שלנו לא מכוסה | יש בפוליסה גם כיסוי לתרופה מחוץ להתוויה (Off Label), ולתרופה למחלה נדירה, בתנאים שכתובים בה |
| ניתוח בלייזר או בצנתור הוא לא ניתוח | לפי תקנות ביטוח הניתוחים, ההגדרה של ניתוח כוללת לייזר, אנדוסקופיה, צנתור, אנגיוגרפיה וריסוק אבנים בגלי קול |
| טיפול במקום ניתוח מוותר על הניתוח | לפי התקנות, הכיסוי לטיפול מחליף ניתוח לא שולל את הזכאות לניתוח אם תצטרכו טיפול נוסף |
מקורות: רשות שוק ההון, הוראות לפוליסת בריאות בסיסית, תוספת ראשונה ותוספת שנייה; תקנות ביטוח הניתוחים.
אז החדשנות היא לא השאלה. השאלה היא באיזה כיסוי הטיפול יושב, ומה התנאי של אותו כיסוי. ובנוסף לסייגים הכלליים, בודקים אם נקבעה לכם החרגה אישית בחיתום.
איך טכנולוגיה חדשה נכנסת לסל הבריאות?
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סל שירותי הבריאות הוא פירוט של שירותים שמופיע בתוספות לחוק. שר הבריאות רשאי להוסיף על הסל בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה. עד שזה קורה, הטכנולוגיה לא חלק מהסל שהקופה נותנת.
מה שלא בסל יכול להגיע מ-2 מקורות נוספים: השב״ן של הקופה, לפי התקנון שלו, וביטוח הבריאות הפרטי, לפי הפוליסה. לכן בודקים את שלושתם, בסדר הזה. מה השב״ן לא נותן: 4 פערים לבדוק.
איפה טכנולוגיה חדשה פוגשת את ביטוח הבריאות שלכם?
ב-4 מקומות, ובכל אחד תנאי אחר:
| איפה | מה כתוב |
|---|---|
| תרופות מחוץ לסל (הפוליסה הבסיסית) | תרופה מיוחדת, תרופה מחוץ להתוויה ותרופה למחלה נדירה, בתנאים שבפוליסה. תרופה ניסיונית מוחרגת |
| ניתוחים ומחליפי ניתוח | ניתוח לפי ההגדרה, כולל לייזר וצנתור, וטיפול שרופא מומחה מבצע במקום ניתוח |
| טיפולים מיוחדים בחו״ל (הפוליסה הבסיסית) | למשל טיפול שאין בישראל, או שסיכויי ההצלחה שלו בחו״ל גבוהים משמעותית, לפי 2 מתוך 4 תנאים. טכנולוגיה ניסיונית מוחרגת |
| אמבולטורי (הרובד הרביעי) | לפי החוזר, אחד הנספחים האפשריים הוא טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים. רק אם קניתם אותו |
מקורות: רשות שוק ההון, חוזר ביטוח הבריאות (סעיף 1.1.1א) והוראות לפוליסת בריאות בסיסית; תקנות ביטוח הניתוחים.
ועוד נתון מהרפורמה: לפי הסקירה של רשות שוק ההון, בחלק משמעותי מהפוליסות בשוק נוסף כיסוי לבדיקות גנומיות. אם זה הנושא שלכם, בודקים בפוליסת התרופות שלכם אם הכיסוי הזה קיים, ובאילו תנאים.
רוצים שמישהו יעבור איתכם על הכיסויים לפי רובד? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה שואלים לפני שמניחים שטכנולוגיה מכוסה?
שאלות לפני שקונים, ולפני שתובעים:
- מי אישר את הטיפול או את התרופה, ובאיזו מדינה?
- הטיפול בסל? הוא בשב״ן של הקופה שלכם?
- באיזה כיסוי הוא יושב: תרופות, ניתוחים, חו״ל או אמבולטורי?
- הוא נחשב ניסיוני או מחקרי?
- יש לו נותן שירות בהסכם עם חברת הביטוח?
- עברה תקופת האכשרה, הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד אין כיסוי?
אם הטיפול מתאים לכם רפואית, קובע הרופא. אם הוא מכוסה, קובעת הפוליסה. על החלק השני איש מקצוע יכול לעבור איתכם, שורה אחר שורה. איש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
האם ביטוח בריאות מכסה טכנולוגיות מתקדמות ברפואה?
תלוי בכיסוי. טכנולוגיה מכוסה כשהיא עונה להגדרה של תרופה, ניתוח, טיפול מחליף ניתוח, טיפול בחו״ל או נספח אמבולטורי שקניתם. טכנולוגיה ניסיונית מוחרגת.
האם ביטוח בריאות פרטי מכסה טיפול ניסיוני?
לפי הנוסח האחיד של הפוליסה הבסיסית, לא: טיפול למטרות מחקר או בטכנולוגיה רפואית ניסיונית מוחרג, וכך גם תרופה ניסיונית.
מה זה תרופה מחוץ להתוויה?
תרופה שהרשות המוסמכת אישרה לשימוש, אבל לא להתוויה הרפואית של המצב שלכם. בפוליסה הבסיסית יש לה כיסוי, בתנאים שכתובים בפוליסה.
מתי טכנולוגיה חדשה נכנסת לסל הבריאות?
כששר הבריאות מוסיף אותה לסל בצו, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
מה למדנו
- הפוליסה לא שואלת אם הטיפול חדש, אלא אם הוא עונה להגדרה.
- טכנולוגיה ותרופה ניסיוניות מוחרגות בפוליסה הבסיסית.
- תרופה מיוחדת צריכה אישור של רשות מוסמכת במדינה מוכרת.
- לייזר, צנתור ואנדוסקופיה הם ניתוח לפי התקנות.
- מה שלא בסל נבדק בשב״ן ובפוליסה, בסדר הזה.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: תוספת ראשונה, סייג טכנולוגיה ניסיונית ומחקר (סעיף 5); תוספת שנייה, הגדרות תרופה מיוחדת, מחוץ להתוויה ומדינות מוכרות (סעיף 1), סוגי התרופות המכוסות, וסייג תרופה ניסיונית · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע״ה-2015: הגדרות ניתוח וטיפול מחליף ניתוח; תוספת ראשונה, סעיף 3 (הזכאות לניתוח נשמרת) · נקרא 1.10.2026
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 · נוסח החוק באתר המוסד לביטוח לאומי: סעיפים 7 ו-8 (סל שירותי הבריאות והוספה עליו בצו) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, ביטוח בריאות (20.9.2022): סעיף 1.1.1א, הרובד הרביעי ונספח טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · דוח הממונה לשנת 2017, פרק 3.1: הרפורמה בביטוחי הבריאות, סקירת עומק, עמ' 12 (כיסוי לבדיקות גנומיות) · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: ביטוח תרופות מחוץ לסל · מחליפי ניתוח בביטוח בריאות · טיפולים מיוחדים בחו״ל