רפורמת 2016 בביטוחי הבריאות לא הייתה השינוי האחרון. מאז קבעה רשות שוק ההון נוסח אחיד גם לפוליסה הבסיסית, סידרה מחדש את חוזר ביטוח הבריאות, ותיקנה את הכללים של כתבי השירות ושל השיווק לאזרחים ותיקים. ובחוק התוכנית הכלכלית נקבעה רפורמת השקל הראשון. כאן כל שינוי לפי הסדר: מה היה לפני, מה השתנה, מי קבע, ממתי, ומה זה אומר לכם היום. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח בריאות פרטי, ואת רפורמת 2016 עצמה פירטנו ברפורמת ביטוחי הבריאות.
מאז 1.2.2016, כשנכנסה לתוקף הרפורמה הראשונה, השתנו בביטוח הבריאות כמה דברים, ורובם חלים רק על פוליסות שנכרתו אחרי השינוי:
- ספטמבר 2022: הוראות רשות שוק ההון קבעו נוסח אחיד לפוליסה הבסיסית, כלומר השתלות, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו״ל. התחילה שנקבעה, 1.2.2023, נדחתה, ובמסמכי החברות הנוסח מופיע מסתיו 2023.
- ספטמבר 2022: חוזר ביטוח הבריאות קבע 5 רבדים, פוליסה בסיסית לפני כל השאר, וסוגים מוגדרים של נספחים אמבולטוריים.
- 2023: תיקון בכללי כתבי השירות, ותמצית כתובה לאזרחים ותיקים בשיווק ביטוח בריאות. החוזרים קבעו תחילה ב-1.5.2023.
- רפורמת השקל הראשון, בחוק התוכנית הכלכלית של 2023: העברה למשלים שב״ן ביוני 2024, תשלום מחברת הביטוח לשב״ן, וחפיפה של 50% לפחות ברשימות המנתחים.
- 2026: רפורמת התפתחות הילד בסל, ומבנה אחיד לרשימות הרופאים בתכנית האסדרה של הרשות.
מה בעמוד
- מה השתנה ב-2016
- הפוליסה הבסיסית האחידה
- חוזר ביטוח הבריאות
- כתבי שירות ואזרחים ותיקים
- רפורמת השקל הראשון
- מה זה אומר לכם היום
מה השתנה ב-2016, ומה נשאר פתוח אחריו?
ב-1.2.2016 נכנסה לתוקף הרפורמה בביטוחי הבריאות. לפי הסקירה של הממונה על שוק ההון, היו בה 4 מרכיבים: פוליסה אחידה לניתוחים, רכישה של כל כיסוי בנפרד, חידוש אחת לשנתיים ומחשבון השוואה. את כל אלה פירטנו ברפורמת ביטוחי הבריאות, ולא נחזור עליהם כאן.
מה נשאר פתוח: התקנות שנכנסו לתוקף ב-2016 קבעו נוסח אחיד רק לניתוחים בישראל. ההשתלות, התרופות מחוץ לסל והניתוחים בחו״ל נשארו בנוסח של כל חברה, ולנספחים לייעוץ ולבדיקות לא נקבעו סוגים מוגדרים. השינויים שבהמשך העמוד סגרו חלק מזה.
מה זו הפוליסה הבסיסית האחידה, וממתי היא חלה?
לפני. את הכיסוי להשתלות, לתרופות מחוץ לסל ולניתוחים בחו״ל כתבה כל חברה בנוסח שלה.
מה השתנה, ומי קבע. בספטמבר 2022 חתם הממונה על שוק ההון על הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022. לפיהן, שלוש פוליסות נקראות יחד "פוליסת בריאות בסיסית": השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל. כל אחת כוללת את התנאים שבתוספת שלה, והחברה לא משנה את הנוסח, ולא מוסיפה או גורעת כיסוי, בלי אישור מראש ובכתב של הממונה.
- על מי. על פוליסות פרט שנכרתו מיום התחילה של ההוראות, ועל פוליסות קבוצתיות שנכרתו או חודשו מאז.
- אכשרה. 90 ימים בכל אחת משלוש הפוליסות, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
- מחיר. כל חברה קובעת אותו, אבל הוא אחיד לכל המבוטחים באותה קבוצת גיל, עם חריגים, כמו הנחה קבועה לעשר שנים לפחות.
- הרחבה. מותר להוציא פוליסה שכוללת הרחבה לפוליסה הבסיסית.
וממתי? סעיף 4 בהוראות קבע תחילה ב-1.2.2023. בפברואר 2023 כתבה הרשות, בחוזר 2023-1-1, שכניסת הרפורמה בבריאות לתוקף נדחתה, ובמרץ 2023, בחוזר 2023-1-5, הזכירה הצעה לדחות אותה ל-1.5.2023. מסמך רשמי שקובע את המועד הסופי לא מצאנו. במסמכי החברות המעבר נראה בסתיו 2023: ב-AIG המהדורה הראשונה של הפוליסה הבסיסית היא 09/2023, ובתנאים הכלליים של הראל, מהדורה 10/2023, כלל הביטול של הפוליסה הבסיסית חל על פוליסה שנרכשה אחרי 1.10.2023.
מה זה אומר לכם. פוליסה בסיסית שנכרתה לפי ההוראות כתובה באותו נוסח בכל החברות, ולכן ההשוואה היא על המחיר, על נותני השירות שבהסכם ועל השירות. פוליסה מ-2023 או מלפני כן? בודקים בדף פרטי הביטוח מתי נכרתה, ואם כתוב בה "פוליסת בריאות בסיסית". פוליסה ותיקה יותר כתובה בתנאים שלה, וקוראים אותה. מה בדיוק מכוסה: תרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל.
מה עוד קבע חוזר ביטוח הבריאות של 2022?
לפני. מאז 2016 חל חוזר 2015-1-19, שעסק בעיקר בתקופת הביטוח, בחידוש ובהודעות למבוטחים. הוא הבחין רק בין "תכנית בסיס" ל"תכנית נוספת".
מה השתנה. ב-20.9.2022, יום אחרי ההוראות, פרסמה הרשות את חוזר ביטוח 2022-1-14, שמתקן את הפרק על ביטוח בריאות בחוזר המאוחד. לפי סעיף הרקע שלו, המטרה היא לעזור לצרכנים לבחור ולהשוות. מה הוא קבע:
- 5 רבדים: פוליסה בסיסית, ניתוחים בישראל, הרחבות, נספחים אמבולטוריים ומחלות קשות.
- פוליסה בסיסית קודם: פוליסת ניתוחים בישראל או נספח נמכרים למי שיש לו פוליסה בסיסית, בחברה כלשהי.
- נספחים אמבולטוריים מוגדרים: ייעוץ, אבחון ובדיקות, אשפוז בית, טכנולוגיות מתקדמות ואביזרים, וליווי רפואי, או נספח אחר שהממונה אישר. לפי דברי ההסבר, משלושת נספחי הייעוץ והאבחון משווקים לאותו מבוטח רק אחד, וכיסוי אחר מוגש לאישור כתכנית נוספת או ככתב שירות.
- הנחות: הנחה בדמי הביטוח רק בשיעור קבוע, לעשר שנים לפחות.
ממתי. גם מועד התחילה של החוזר נדחה, ובקובץ שבאתר הרשות הוא לא כתוב באופן ברור. בתנאים הכלליים של הראל, מהדורה 10/2023, כלל הביטול שבחוזר, שמבטל את רבדים 2 ו-4 כשמבטלים פוליסה בסיסית בתוך שישה חודשים, חל על פוליסה שנרכשה אחרי 1.10.2023.
מה זה אומר לכם. אם מציעים לכם נספח ייעוץ ובדיקות כשכבר יש לכם אחד, שואלים למה. ואם מציעים הנחה, שואלים לכמה זמן היא קבועה. מה נכנס לרובד האמבולטורי: ביטוח אמבולטורי, ומה קובע את המחיר: כמה עולה ביטוח בריאות.
מה השתנה בכתבי השירות ובשיווק לאזרחים ותיקים?
כתבי שירות, לפני. מאז 30.6.2016 חל חוזר כתבי השירות, 2015-1-27: חברת הביטוח אחראית על השירות, המחיר מוצג בנפרד ממחיר הפוליסה, ואסור להתנות רכישת ביטוח ברכישת כתב שירות.
מה השתנה. ב-20.9.2022 פורסם תיקון, חוזר 2022-1-12. לפי דברי ההסבר, הוא נועד להתאים את הכללים לפרקטיקות שהתפתחו בשוק ולרפורמה בענף הבריאות, ולאפשר כתבי שירות משודרגים, חלקם אחרי שהממונה אישר ספק שירות אחד. בחוזר 2023-1-1, מ-7.2.2023, נדחתה התחילה ל-1.5.2023, כי גם הרפורמה בבריאות נדחתה. מה זה אומר לכם: בכתב שירות קוראים מי הספק, איך פונים אליו ומה מוחרג. ההסבר המלא: כתב שירות בביטוח הבריאות.
אזרחים ותיקים. חוזר 2022-1-1, מינואר 2022, קבע כללים לצירוף לביטוח של אזרחים ותיקים, מגיל 67. בשיווק יזום, נציג שעבר הכשרה מציג בעל פה את עיקרי הכיסוי. אם יש עניין, נשלחת תמצית כתובה לפי נספח ו׳, בדיגיטל או בדואר, והשיחה או הפגישה הבאה נקבעת לפחות יומיים אחרי. בביטוח בריאות, חוזר 2023-1-5 קבע שהתמצית תישלח מ-1.5.2023, לפי ההצעה לדחות את הרפורמה לאותו יום. מה זה אומר לכם: לפי החוזר, הורים בני 67 ומעלה שמקבלים שיחה על ביטוח בריאות אמורים לקבל תמצית כתובה, ולפחות יומיים לחשוב לפני ההחלטה.
רפורמת השקל הראשון: מה נקבע בחוק מעבר להעברה למשלים שב״ן?
לפני. לפי משרד הבריאות, כ-95% ממחזיקי ביטוח מסחרי לניתוחים חברים במקביל בשב״ן. כבר משנת 2014, לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, נאסר על חברות הביטוח למכור פוליסות חדשות עם מרכיב פיצוי במקרה שהמבוטח תובע את השב״ן. בנובמבר 2022 פרסמה הוועדה להעצמת שירותי הבריאות בישראל ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית (ועדת אש) את המלצותיה, ובהן להעביר את רוב הניתוחים שכוסו בפוליסות מהשקל הראשון לשב״ן ולסל.
מי קבע, ובאיזה כלי. בהחלטת ממשלה 198 מ-24.2.2023, על צמצום כפל הביטוח בביטוחי הבריאות הפרטיים, בחרה הממשלה בדרך של אסדרה כלכלית. התיקון נכלל בחוק התוכנית הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024, שפורסם ביוני 2023. מה השתנה:
- העברה בחידוש. מבוטחי פרט בשקל ראשון שהיו חברים בשב״ן הועברו, בהודעה מראש, למשלים שב״ן. הרפורמה נכנסה לתוקף ביוני 2024, והפרטים ברפורמת ביטוחי הבריאות.
- תשלום לשב״ן. מבוטח בפוליסה מהשקל הראשון עובר ניתוח דרך השב״ן? לפי משרד הבריאות, חברת הביטוח משפה את השב״ן, לפי תעריף משרד הבריאות או תעריף מופחת שנקבע במשותף.
- רשימות המנתחים. לפי משרד הבריאות, החוק דורש חפיפה של לפחות 50% בין רשימת המנתחים של כל חברת ביטוח לרשימות השב״ן.
מה זה אומר לכם. יש לכם שב״ן? משלים שב״ן בנוי לעבוד מעליו, וההשוואה בין המסלולים במשלים שב״ן או שקל ראשון. ולפני ניתוח פרטי, בודקים אם המנתח ברשימה של הקופה, של חברת הביטוח או של שתיהן.
רפורמת התפתחות הילד: מה הקשר לביטוח הבריאות?
זו רפורמה של משרד הבריאות בסל, לא בביטוח הפרטי ולא בשב״ן. לפי חוזר 01/2026 של האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים (28.7.2026, במקום חוזר 02/2025), ההחזר על טיפולים פרטיים בהתפתחות הילד מתבטל בשלבים, מ-1.2.2026 ועד 1.1.2030, והקופה נותנת את השירות בעין. זה נוגע לביטוח הבריאות, כי הורים בודקים עכשיו מה נותנים השב״ן והנספחים לילדים. הפירוט: רפורמת התפתחות הילד.
מה מתוכנן בביטוח הבריאות?
בתכנית האסדרה לשנת 2026, שפרסמה רשות שוק ההון ב-31.12.2025 ועדכנה ב-14.1.2026, יש שלושה פריטים בביטוח הבריאות. אלה תכניות, לא כללים בתוקף:
- חידוד הנוהל להגשת פוליסת בריאות קבוצתית לאישור הממונה.
- חוזר חדש על הנתונים שחברות הביטוח מעבירות לרשות בביטוח בריאות.
- מבנה אחיד לרשימת הרופאים שהחברות מפרסמות באתרים שלהן.
לא בטוחים איזה נוסח חל על הפוליסה שלכם, ובאיזה מסלול אתם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה זה אומר לכם היום?
הכלל: שינוי בכללים חל על פוליסות שנכרתו אחריו, ולא משנה מעצמו פוליסה שכבר יש לכם. לכן השאלה הראשונה היא מתי התחילה הפוליסה, ומה שמה. את שניהם רואים בדף פרטי הביטוח ובהר הביטוח.
| מה יש לכם | ניתוחים בישראל | השתלות, תרופות וניתוחים בחו״ל | מה בודקים |
|---|---|---|---|
| פוליסת פרט מלפני 1.2.2016 | לפי תנאי הפוליסה | לפי תנאי הפוליסה | מה מכוסה, ומה החריגים שנקבעו לכם |
| פוליסת פרט מ-1.2.2016, שאינה פוליסת בריאות בסיסית | נוסח אחיד לפי התקנות | לפי תנאי הפוליסה | מסלול הניתוחים: משלים שב״ן או מהשקל הראשון |
| פוליסת בריאות בסיסית שנכרתה לפי ההוראות | נוסח אחיד לפי התקנות | נוסח אחיד לפי ההוראות | מתי נכרתה, המחיר ונותני השירות שבהסכם |
מה זה אומר. בפוליסה קבוצתית הכלל שונה: התקנות וההוראות חלות על פוליסה קבוצתית שנכרתה או חודשה מהמועד שבו נכנסו לתוקף, ולכן חשוב מועד החידוש של הפוליסה במקום העבודה. עוד על זה: ביטוח בריאות קבוצתי. ובכל מקרה, לא מבטלים פוליסה ותיקה כדי לקבל נוסח חדש לפני שבודקים מה מאבדים: מעבר בין חברות ביטוח בריאות.
- מוציאים דוח מהר הביטוח, ורושמים לכל פוליסת בריאות את מועד ההתחלה.
- בפוליסת ניתוחים בודקים את המסלול, ואם הועברתם למשלים שב״ן.
- בכתב שירות בודקים מי הספק ומה מוחרג.
- לפני הצטרפות חדשה, משווים לפי השוואת ביטוחי הבריאות בין החברות.
לא בטוחים מה חל עליכם? איש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
מה השתנה בביטוח הבריאות אחרי רפורמת 2016?
לפי הוראות שנחתמו בספטמבר 2022, גם הפוליסה הבסיסית, כלומר השתלות, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו״ל, כתובה בנוסח אחיד. התחילה שנקבעה בהן נדחתה, ובמסמכי החברות הנוסח מופיע מסתיו 2023. חוזר ביטוח הבריאות הגדיר 5 רבדים וסוגי נספחים, השתנו הכללים של כתבי השירות, וברפורמת השקל הראשון הועברו מבוטחים למשלים שב״ן ביוני 2024.
מה זו פוליסת בריאות בסיסית?
שלוש פוליסות שנמכרות יחד: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל. לפי ההוראות של רשות שוק ההון הנוסח שלהן קבוע, ולפי חוזר ביטוח הבריאות מוכרים אותן לפני כל פוליסה נוספת.
פוליסה ותיקה עוברת לנוסח האחיד?
לא מעצמה. ההוראות חלות על פוליסות פרט שנכרתו מיום התחילה שלהן, ועל פוליסות קבוצתיות שנכרתו או חודשו מאז. המועד שנקבע בהן, 1.2.2023, נדחה, ולכן בודקים בדף פרטי הביטוח מתי נכרתה הפוליסה, ואם היא "פוליסת בריאות בסיסית". פוליסה ותיקה יותר כתובה בתנאים שלה.
מה זו רפורמת השקל הראשון?
תיקון שנכלל בחוק התוכנית הכלכלית לשנות התקציב 2023 ו-2024. לפי משרד הבריאות, מבוטחי פרט בשקל ראשון שהיו חברים בשב״ן הועברו ביוני 2024 למשלים שב״ן, וחברת הביטוח משפה את השב״ן כשמבוטח בשקל ראשון עובר ניתוח דרכו.
רפורמת התפתחות הילד משנה את השב״ן?
לא. החוזר של משרד הבריאות עוסק בהחזרים על שירותים שבסל, ומבטל אותם בשלבים עד 1.1.2030. את מה שהשב״ן והביטוח הפרטי נותנים לילדים בודקים בתקנון ובפוליסה.
מה עוד צפוי להשתנות בביטוח הבריאות?
בתכנית האסדרה של רשות שוק ההון לשנת 2026 יש שלוש תכניות בביטוח בריאות: נוהל להגשת פוליסה קבוצתית, חוזר נתונים, ומבנה אחיד לרשימות הרופאים באתרי החברות. אלה תכניות, לא כללים בתוקף.
מה למדנו
- אחרי 2016 באה רפורמה נוספת: נוסח אחיד לפוליסה הבסיסית. התחילה שנקבעה, 1.2.2023, נדחתה, ובמסמכי החברות הנוסח מופיע מסתיו 2023.
- חוזר ביטוח הבריאות הגדיר 5 רבדים וסוגי נספחים, והנחות רק לעשר שנים לפחות.
- בכתבי השירות ובשיווק לאזרחים ותיקים נקבעו כללים מעודכנים, עם תחילה שנקבעה ל-1.5.2023.
- רפורמת השקל הראשון הוסיפה תשלום מחברת הביטוח לשב״ן, וחפיפה של 50% לפחות ברשימות המנתחים.
- שינוי בכללים חל על פוליסות חדשות. פוליסה ותיקה כתובה בתנאים שלה.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022 (נחתמו בספטמבר 2022): סעיפים 1, 2, 3 ו-4, וסעיף 4 בכל אחת מהתוספות · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14 (20.9.2022): סעיף 1 (רקע), סעיף 1.1.1א ודברי ההסבר לו, סעיף 3.2.1א, סעיף 6.2.1א (ביטול), סעיפי התחולה והתחילה (התאריך מופיע כתיקון מסומן) · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2015-1-19, עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט (24.9.2015): סעיפים 2, 3 ו-9 · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע״ה-2015: תקנות 2, 7 ו-8 · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · דוח הממונה, סקירת עומק: הרפורמה בביטוחי הבריאות (פרק 3.1): עמ׳ 5–6 (תחילה ב-1.2.2016, 4 המרכיבים) · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2023-1-1, הנהגת כתבי שירות ואופן שיווקם – תיקון (7.2.2023): סעיפים 1 ו-4, דברי ההסבר על חוזר 2022-1-12, והנוסח המשולב של חוזר 2015-1-27 (תחילה 30.6.2016) · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2023-1-5, תיקון חוזר צירוף לביטוח (1.3.2023): סעיף 1 (ההצעה לדחות את תחילת הרפורמה ל-1.5.2023), סעיף 4, והנוסח של חוזר 2016-1-7: סעיף 2 (אזרח ותיק), סעיף 4(ה)(1) · נקרא 9.10.2026
- משרד הבריאות · מבט עומק: ביטוח ניתוחים בישראל (טבת התשפ״ו, ינואר 2026): עמ׳ 3 (חפיפה של 50%), עמ׳ 11 (ועדת אש, תחילה ביוני 2024), עמ׳ 17 (שיפוי השב״ן) · נקרא 9.10.2026
- הכנסת, מרכז המחקר והמידע · ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית (30.4.2023): עמ׳ 9, הערה 17 (האיסור משנת 2014); עמ׳ 13, הערה 27 (החלטת ממשלה 198) · נקרא 9.10.2026
- משרד הבריאות · חוזר 01/2026, שירותים בתחום התפתחות הילד – עדכון (28.7.2026): סעיף 7 · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תכנית אסדרה לשנת 2026 (31.12.2025, עודכנה 14.1.2026): חטיבת בריאות וסיעוד · נקרא 9.10.2026
- הראל · תנאים כלליים לביטוח בריאות, מס׳ 525, מהדורה 10/2023: סעיף 1.30 (פוליסת בריאות בסיסית) וסעיף 11.3 (פוליסה בסיסית שנרכשה אחרי 1.10.2023) · האתר הרשמי · נקרא 9.10.2026
- AIG ישראל · דף ביטוח הבריאות, מהדורות קודמות: פוליסת בריאות בסיסית מ-09.2023, וספר בריאות מאוחד עד 02.09.2023 · נקרא 9.10.2026
עוד בנושא: ציר הזמן המלא · פוליסות אחידות בביטוח · השוואת ביטוחי בריאות · רפורמת ביטוחי הבריאות