מחלה או תאונה מונעות מכם לעבוד, ואתם מפקידים לקרן פנסיה מקיפה? בקרן יש כיסוי לנכות, לפי מסלול הביטוח שלכם, והתביעה מוגשת לקרן עצמה. היא נבחנת לפי התקנון של הקרן, לא לפי פוליסה. כאן ההליך לפי הסדר, ואיפה הוא שונה מתביעה בביטוח אובדן כושר עבודה. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח אובדן כושר עבודה, ומדריך התביעות לכל סוגי הביטוח: מדריך הגשת תביעה לחברת ביטוח.
קצבת נכות מקרן פנסיה משולמת לפי התקנון. לפי התקנון התקני של רשות שוק ההון, נכה הוא מי שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, כך שלא יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה, לתקופה של יותר מ-90 ימים רצופים. 5 דברים שכדאי לדעת:
- חוזר התביעות של רשות שוק ההון חל גם על קרנות פנסיה, בסיכוני נכות ומוות: רשימת מסמכים, הודעה על החלטה או על המשך הבירור תוך 30 יום מתיק שלם, ועדכון בכתב לפחות כל 90 יום.
- את ההחלטה הרפואית מקבל הגורם הרפואי של הקרן: רופא הקרן, ועדה רפואית וועדה רפואית לערעורים (התקנון התקני).
- ועדה רפואית היא שני רופאים או יותר, בלי רופא הקרן שההחלטה שלו בערעור. ביקשתם למנות רופא מטעמכם? הוועדה היא שלושה רופאים, ואחד מהם מטעמכם (התקנון התקני).
- נכה מלא הוא מי שלפחות 75% מכושרו לעבוד נפגע. בתקנון התקני, הקצבה משולמת מהיום ה-61 שאחרי האירוע המזכה, ועל החלטת רופא הקרן מערערים בתוך 90 ימים. בתקנון של הקרן שלכם הכללים יכולים להיות שונים.
- קרן ופוליסה הן שתי תביעות נפרדות, לשני גופים, עם כללים שונים.
איך כתבנו את העמוד: את ההגדרות, את ההרכב של הוועדות ואת המועדים שבפרק קצבת הנכות לקחנו מהתקנון התקני של רשות שוק ההון, ואת לוח הזמנים ואת מה שכתוב בהודעות של הקרן, מחוזר התביעות. התקנון של הקרן שלכם יכול לקבוע אחרת, ורשימת המסמכים המדויקת ותקופת ההתיישנות כתובות בו ובמסמכים שהקרן מוסרת כשפונים אליה, ולכן כאן אנחנו מראים איפה מוצאים אותם.
מי יכול להגיש תביעת נכות לקרן הפנסיה?
עמית מבוטח שמחלה או תאונה פגעו בכושר העבודה שלו. לפי התקנון התקני:
- נכה: לפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי, כך שלא יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, לתקופה העולה על 90 ימים רצופים.
- נכה מלא: אותו מבחן, ב-75% לפחות.
- מי קובע: הגורם הרפואי של הקרן, לפי התקנון.
ומי נחשב מבוטח? לפי התקנון התקני, עמית מבוטח הוא עמית שיש לו כיסוי ביטוחי לסיכוני נכות או לסיכוני מוות. ההפקדות נפסקו? בפרק הכיסויים הביטוחיים בתקנון יש הוראות על ארכת ביטוח. בתקנון התקני, הכיסוי נשמר חמישה חודשים מלאים ורצופים מהמועד שבו חדלתם להיות עמיתים פעילים (סעיף 36). מה קובע התקנון של הקרן שלכם, ובאילו תנאים, בודקים בו ובאזור האישי. ואיזה נוסח של התקנון קובע? לפי סעיף 4(ב), זה שבתוקף במועד האירוע המזכה, אלא אם נקבע אחרת.
הצטרפתם כשכבר הייתם חולים? בתקנון התקני יש תקופת אכשרה: תקופה שבה אין זכאות לכיסוי ביטוחי, חלקי או מלא, בשל אירוע מזכה (ההגדרה בסעיף 1, והפרטים בסעיף 34: לאירוע שנובע ממצב רפואי שהחל לפני ההצטרפות או החידוש, 60 חודשי ביטוח רצופים). ובפרק הכיסויים הביטוחיים בתקנון יש גם סעיף על חיתום רפואי. איך הם חלים על מצב רפואי שהיה לפני ההצטרפות, בודקים בתקנון של הקרן שלכם, לפני שמניחים שאין כיסוי.
אילו מסמכים מגישים בתביעת נכות לקרן?
את הרשימה נותנת הקרן. לפי חוזר התביעות, מי שפונה לגוף מוסדי בעניין תביעה מקבל ממנו בהקדם 6 דברים (סעיף 8(א)(1)), ואותם הגוף גם מפרסם באתר שלו (סעיף 8(א)(2)):
- מערכת הכללים של הקרן לבירור תביעות.
- מסמך שמתאר את הליך הבירור והיישוב של התביעה.
- הנחיות: מה אתם צריכים לעשות.
- פירוט המידע והמסמכים שהקרן צריכה מכם.
- טופס תביעה, אם יש, והנחיות למילוי.
- הודעה על תקופת ההתיישנות.
ולפי התקנון התקני, העמית מציג כל מסמך או תצהיר שהקרן מבקשת, כדי להוכיח פרטים או לבסס דרישה לתשלום (סעיף 11). מנגד, לפי החוזר, הקרן לא דורשת מידע או מסמכים שתובע סביר לא יכול להשיג או לא רשאי לקבל, אלא אם יש לה יסוד ממשי להניח שהם אצלכם (סעיף 8(א)(5)). וחסר משהו? היא מבקשת אותו תוך 14 ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך, ועל כל מסמך שהגיע היא מודיעה לכם בכתב, עם מה שעדיין חסר (סעיף 8(א)(6)).
לכן שולחים תיק מלא לפי הרשימה של הקרן, ושומרים עותק ותאריך: 30 הימים להחלטה נספרים רק מהיום שכל המידע והמסמכים אצל הקרן (סעיף 8(ב)). מבקשים מכם לחתום על ויתור על סודיות רפואית? קודם קוראים מה חותמים.
מי מחליט על תביעת הנכות, ואיך מערערים?
שלוש דרגות, לפי ההגדרה של "גורם רפואי" בתקנון התקני: רופא הקרן, ועדה רפואית וועדה רפואית לערעורים. זו לא הוועדה הרפואית של ביטוח לאומי, שפועלת בכללים ובמועדים אחרים: ועדה רפואית בביטוח לאומי. מה ההגדרות בתקנון אומרות על כל אחת:
| הדרגה | מה כתוב בהגדרה |
|---|---|
| רופא הקרן | הדרגה הראשונה בגורם הרפואי. על ההחלטה שלו מערערים לוועדה הרפואית |
| ועדה רפואית | שני רופאים או יותר, בלי רופא הקרן שקבע את ההחלטה שבערעור. ביקשתם למנות רופא מטעמכם? שלושה רופאים, ואחד מהם מטעמכם |
| ועדה רפואית לערעורים | ועדה רפואית לענייני קרנות פנסיה, שמרוכזת בידי חברה פרטית או בית חולים בארץ |
ומה המועד לערעור, ומי נושא בשכר הרופא מטעמכם? לפי פרק קצבת הנכות בתקנון התקני, מערערים לוועדה הרפואית בתוך 90 ימים מההודעה על החלטת רופא הקרן (סעיף 67), ועל החלטת הוועדה מערערים לוועדה הרפואית לערעורים בתוך 90 ימים (סעיף 68). את הרופא מטעמכם בוועדה הרפואית משלמת החברה, עד תקרה (סעיפים 66(ו) ו-67(ח)). בתקנון של הקרן שלכם זה יכול להיות שונה, ולכן ביום שמגיעה החלטה, בודקים בו את המועד לערעור. אין לכם עותק? לפי חוזר התביעות, הקרן מוסרת עותק של התקנון תוך 14 ימי עסקים מהבקשה (סעיף 8(טו)).
ומלבד הוועדות? לפי חוזר התביעות, הודעת דחייה מציינת בהבלטה את הזכות להשיג על ההחלטה ואיך, ככל שנקבעו בתקנון, כולל הזכות להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם, את הממונה על פניות הציבור בקרן, ואת הפנייה לבית משפט או לממונה על שוק ההון (סעיף 8(ח)).
תוך כמה זמן הקרן עונה, ומה ההתיישנות?
חוזר התביעות של רשות שוק ההון חל על קרנות פנסיה בסיכוני נכות ומוות (סעיף 13(ב)). לכן חלים אותם מועדים כמו בתביעה לחברת ביטוח:
| מה | תוך כמה זמן | המקור |
|---|---|---|
| בקשה למסמך נוסף | 14 ימי עסקים מהיום שהתברר הצורך | חוזר התביעות, סעיף 8(א)(6) |
| הודעה על ההחלטה | 30 יום מהיום שכל המידע אצל הקרן | חוזר התביעות, סעיף 8(ב) |
| הבירור נמשך | הודעה בכתב עם הסיבות, לפחות כל 90 יום | חוזר התביעות, סעיף 8(ו) |
| תשובה לפנייה בכתב | 30 יום, ולאזרח ותיק 21 יום | חוזר התביעות, סעיף 8(יד) |
והתיישנות? את התקופה הקרן מציינת בהודעה שהיא מוסרת כשפונים אליה בעניין תביעה (סעיף 8(א)(1)). ובהודעות שלה על ההחלטה כתוב בהבלטה שככלל, הגשת התביעה לקרן לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק תביעה בבית משפט עוצרת אותו (סעיף 8(ז)(1)). את הכלל בקרן שלכם בודקים בתקנון שלה, ולא מחכים.
וקצבה שמשולמת לאורך זמן נבדקת שוב. לפי חוזר התביעות, חברה מנהלת בודקת מחדש את הזכאות לפי הכללים שבתקנון (סעיף 8(ט)).
במה תביעת נכות בקרן שונה מתביעה בביטוח אובדן כושר עבודה?
שני הכיסויים משלמים כשאי אפשר לעבוד, אבל כל אחד לפי כללים אחרים:
| הנושא | קרן פנסיה | פוליסת אובדן כושר עבודה |
|---|---|---|
| מאיזה שיעור | 25% לפחות. נכה מלא: 75% | 75% לפחות. בין 25% ל-74% בכיסוי לאובדן כושר חלקי |
| תנאי הזמן | יותר מ-90 ימים רצופים | תשלום מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח |
| לוח הזמנים של הבירור | חוזר התביעות: הודעה על החלטה או על המשך הבירור תוך 30 יום מתיק שלם | חוזר אובדן כושר עבודה: הכרעה תוך 20 ימי עסקים מהודעת קבלת המסמכים |
| ערעור רפואי | ועדה רפואית תוך 90 ימים מההודעה על החלטת רופא הקרן, ואחריה ועדה רפואית לערעורים תוך 90 ימים (התקנון התקני, סעיפים 67 ו-68) | ועדה רפואית תוך 90 ימי עסקים מההכרעה, ואחריה ועדה לערעורים תוך 90 ימי עסקים |
יש לכם גם קרן וגם פוליסה? אלה שתי תביעות נפרדות, לשני גופים. ההשוואה המלאה בין הכיסויים: אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה מול ביטוח פרטי. ותביעה בפוליסה, צעד אחר צעד: תביעת אובדן כושר עבודה.
וביטוח לאומי? זו תביעה שלישית, נפרדת. התקנון התקני מגדיר "קצבה ממקור אחר": קצבה לפי פרק תאונות העבודה בחוק הביטוח הלאומי, או לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, וחוקי הנכים והנספים של המשטרה ושל שירות בתי הסוהר. איך קצבה כזו משפיעה על הקצבה מהקרן, כתוב בפרק קצבת הנכות בתקנון, ושואלים את הקרן לפני שמניחים. התביעה בביטוח לאומי: נכות מביטוח לאומי. וכל הקצבאות שלו: קצבאות ביטוח לאומי.
אילו טעויות פוגעות בתביעת נכות בקרן?
- שולחים תיק חלקי. 30 הימים להחלטה נספרים רק מהיום שכל המידע והמסמכים אצל הקרן (חוזר התביעות, סעיף 8(ב)).
- מפספסים את מועד הערעור. הוא כתוב בתקנון של הקרן, ובודקים אותו ביום שההחלטה מגיעה.
- מניחים שהקרן והפוליסה הן אותה תביעה. אלה שני גופים, שתי הגדרות ושני לוחות זמנים.
- שוכחים את ביטוח לאומי. זו תביעה נפרדת, עם ועדות משלה. ואיך קצבה ממקור אחר משפיעה על הקרן, שואלים את הקרן.
רוצים לדעת כמה מההכנסה שלכם הקרן מבטחת, ומה חסר? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
תביעת הנכות נדחתה: מה עושים?
קוראים את ההודעה עד הסוף. לפי חוזר התביעות, הודעת דחייה ניתנת בכתב, עם הנימוקים, ובהם הוראות התקנון שעליהן היא נשענת (סעיף 8(ה)), ועם הדרכים להשיג (סעיף 8(ח)). החלטה רפואית? הערעור הוא לוועדה הרפואית של הקרן, במועד שבתקנון. איך בודקים נימוקי דחייה, בכל ביטוח: דחיית תביעת ביטוח. ותלונה לרשות: תלונה לממונה על הביטוח.
ומתי שוקלים עורך דין? כשהמחלוקת רפואית וצריך חוות דעת נגדית, כשמגיעה הצעת פשרה, או כשההתיישנות מתקרבת. אנחנו לא עורכי דין ולא ממליצים על משרד. ובתביעה לביטוח לאומי, כמה מותר למייצג לגבות: עורך דין ביטוח לאומי.
שאלות נפוצות
כמה מקבלים מקרן הפנסיה בנכות?
לפי פרק קצבת הנכות בתקנון של הקרן ולפי מסלול הביטוח שלכם. התקנון התקני מגדיר את השכר הקובע ואת שיעור הכיסוי הביטוחי לפי המסלול (סעיפים 1 ו-24). את הסכום המדויק מבקשים מהקרן, בכתב.
צריך ועדה רפואית כדי לקבל קצבת נכות?
לא תמיד. רופא הקרן הוא הדרגה הראשונה בגורם הרפואי שבתקנון התקני, והוועדה הרפואית דנה בערעור על ההחלטה שלו.
אפשר לקבל קצבה מהקרן וגם מביטוח לאומי?
אלה שתי תביעות נפרדות. התקנון התקני מגדיר "קצבה ממקור אחר", ובה קצבה לפי פרק תאונות העבודה בחוק הביטוח הלאומי. איך היא משפיעה על הקצבה מהקרן, כתוב בפרק קצבת הנכות בתקנון, ושואלים את הקרן.
הפסקתי לעבוד לפני שחליתי. אני עדיין מבוטח בקרן?
יכול להיות. בתקנון התקני יש הוראות על ארכת ביטוח אחרי שההפקדות נפסקות. כמה זמן היא נמשכת ובאילו תנאים, בודקים בתקנון של הקרן ובאזור האישי, ושואלים את הקרן בכתב.
עד מתי אפשר להגיש תביעת נכות לקרן?
בתקנון התקני, תנאי לקצבת הנכות הוא שהתביעה הוגשה בתוך שלוש שנים ממועד האירוע המזכה (סעיף 63(4)), ובתקנון של הקרן שלכם זה יכול להיות שונה. את תקופת ההתיישנות הקרן מציינת בהודעה שהיא מוסרת כשפונים אליה בעניין תביעה, ולפי חוזר התביעות, רק תביעה בבית משפט עוצרת את המרוץ, לא הגשה לקרן. לכן לא מחכים: מגישים, ומשלימים מסמכים לפי הרשימה.
מידע כללי. זה הסבר על הכללים, לא ייעוץ אישי או משפטי, ולא הערכה של תביעה מסוימת. הקובע הוא הפוליסה או התקנון שלכם, והחוק.
מה למדנו
- בקרן פנסיה, נכה הוא מי שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע, ליותר מ-90 ימים רצופים.
- חוזר התביעות חל גם על הקרן: הודעה על החלטה או על המשך הבירור תוך 30 יום מתיק שלם, ועדכון לפחות כל 90 יום.
- רופא הקרן מחליט ראשון. אחריו ועדה רפואית וועדה לערעורים, לפי התקנון.
- תיק חסר דוחה את ההחלטה: 30 הימים נספרים רק מתיק שלם. שולחים הכול, ושומרים עותק.
- קרן, פוליסה וביטוח לאומי הן שלוש תביעות נפרדות.
מקורות
המידע בעמוד נבדק מול המקורות שברשימה ב-15.10.2026. הכללים משתנים, והקובע הוא הפוליסה או התקנון שלכם.
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנון תקני לקרן פנסיה חדשה מקיפה, נספח לחוזר פנסיה 2016-3-4 (מהדורת ינואר 2018): סעיף 1, הגדרות "נכה", "נכה מלא", "עמית מבוטח", "אירוע מזכה", "גורם רפואי", "ועדה רפואית", "ועדה רפואית לערעורים", "קצבה ממקור אחר" ו"תקופת אכשרה"; סעיפים 4(ב), 11, 34(א) ו-36; פרק ח' (קצבת נכות), סעיפים 63(4), 66(ו), 67, 68 ו-72(א). נקרא פעמיים · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיף 1 (גוף מוסדי: גם חברות מנהלות של קרנות פנסיה), סעיפים 8(א)(1), 8(א)(2), 8(א)(5), 8(א)(6), 8(ב), 8(ה), 8(ו), 8(ז)(1), 8(ח), 8(ט)(1), 8(יד), 8(טו) ו-13(ב). נקרא פעמיים · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לביטוח מפני אבדן כושר עבודה (29.9.2016): סעיפים 2(א), 2(ג)(1) ו-3(ב) · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2020-1-22, יישוב תביעות אובדן כושר עבודה (6.12.2020): סעיפים 8(ח), 10(א) ו-11(א) · נקרא 15.10.2026
עוד בנושא: ביטוח אובדן כושר עבודה · אובדן כושר עבודה, פנסיית נכות וקצבת נכות · תביעת אובדן כושר עבודה · דחיית תביעת ביטוח
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לקרן הפנסיה. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.