מגישים תביעת אובדן כושר עבודה, או כבר מחכים לתשובה? יש לכם זכויות מול חברת הביטוח, והן כתובות בחוק ובחוזר של רשות שוק ההון. כאן הן מסודרות לפי שלבי התביעה. ובסוף: מתי שוקלים עורך דין, ומתי אפשר בלי.
תביעת אובדן כושר עבודה היא דרישה מחברת הביטוח לשלם פיצוי חודשי, כשמחלה או תאונה פוגעות ביכולת שלכם לעבוד. 5 זכויות שכדאי להכיר:
- רשימת המסמכים וטופס התביעה כבר בפנייה הראשונה, וגם באתר החברה.
- החלטה תוך 30 יום מהיום שכל המידע והמסמכים אצל החברה.
- הודעה בכתב עם הסיבות, ועדכון לפחות כל 90 יום, כשהבירור נמשך.
- בדחייה: הנימוקים, כולל תנאי הפוליסה שבגללם נדחתה התביעה, וחוות הדעת שעליה החברה נסמכת.
- בפוליסה לפי הקווים המנחים: שחרור מתשלום הפרמיות בתקופת אובדן הכושר, והכיסויים נשמרים במלואם.
מה צריך להוכיח בתביעת אובדן כושר עבודה?
את מה שכתוב בהגדרה של הפוליסה שלכם. לכן קוראים אותה קודם.
לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון, אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו בגלל מחלה או תאונה נשלל לפחות 75% מכושר העבודה בעיסוק שלכם, ונבצר מכם לעסוק בכל עיסוק סביר אחר. עיסוק סביר נבחן לפי הניסיון, ההשכלה וההכשרה שלכם ב-3 השנים שלפני מקרה הביטוח.
שני נספחים משנים את התמונה. נספח עיסוק ספציפי בודק רק את העיסוק שלכם לפני מקרה הביטוח. נספח אובדן כושר חלקי משלם כשהשיעור בין 25% ל-74%, לפי השיעור. ההבדל בין ההגדרות, בעמוד עיסוקי מול מקצועי.
והתשלום לא מתחיל ביום הראשון. לפי הקווים המנחים, התגמולים משולמים החל מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח. זו תקופת ההמתנה.
מה הזכויות שלכם בזמן שהתביעה בבירור?
הזמנים כתובים בחוזר רשות שוק ההון על בירור ויישוב תביעות, ובחוק חוזה הביטוח. הנה הם, לפי הסדר:
| השלב | מה החברה עושה | המקור |
|---|---|---|
| פניתם בעניין תביעה | מוסרת רשימת מסמכים, טופס תביעה והודעה על תקופת ההתיישנות | חוזר התביעות, סעיף 8(א) |
| חסר מסמך | מבקשת אותו תוך 14 ימי עסקים מהיום שהתברר הצורך | חוזר התביעות, סעיף 8(א) |
| כל המסמכים אצלה | מודיעה על ההחלטה תוך 30 יום | חוזר התביעות, סעיף 8(ב) |
| צריכה עוד זמן | הודעה בכתב עם הסיבות, ועדכון לפחות כל 90 יום | חוזר התביעות, סעיף 8(ו) |
| התביעה אושרה | משלמת תוך 30 ימים מהיום שהמידע והמסמכים אצלה | חוק חוזה הביטוח, סעיף 27 |
ועוד שתי זכויות שפחות מכירים. החברה לא דורשת מכם מידע או מסמכים שתובע סביר לא יכול להשיג. וכשהיא מקבלת מכם מסמך, היא מודיעה לכם איזה מסמך התקבל ומתי.
ובפוליסה לפי הקווים המנחים: כשאתם זכאים לתגמולים, הפוליסה משוחררת מתשלום הפרמיות על כל הכיסויים שבה, והכיסויים נשמרים במלואם בתקופת אובדן הכושר.
מה קורה אם התביעה נדחתה?
לפי חוזר התביעות, הודעת הדחייה כוללת את הנימוקים, ואת תנאי הפוליסה שבגללם נדחתה התביעה. ההודעה מפרטת גם את הזכות להשיג על ההחלטה, כולל בפני הממונה על שוק ההון, ואת תקופת ההתיישנות.
נסמכה החברה על חוות דעת רפואית? היא מוסרת לכם אותה יחד עם ההודעה, עם רשימת המסמכים שעליהם היא נשענת.
התיישנות: לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים אחרי שקרה מקרה הביטוח, ובתביעה על נכות ממחלה או מתאונה, התקופה נספרת מהיום שקמה הזכות לתבוע לפי תנאי הפוליסה. חמש שנים חלות בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי, בחוזה שנכרת או חודש מ-25.11.2020. איך בודקים את הדחייה ואיך מערערים, בעמוד דחיית תביעת ביטוח. ותלונה לרשות, בעמוד תלונה לממונה על הביטוח.
התביעה מאחוריכם, ועכשיו רוצים לדעת מה עוד יש לכם בתיק? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מתי צריך עורך דין בתביעת אובדן כושר עבודה?
לא בכל תביעה. את רוב השלבים אפשר לעשות לבד: להגיש, לבקש את המסמכים ואת חוות הדעת, לפנות לממונה על פניות הציבור בחברה, ולהגיש תלונה לרשות שוק ההון.
מתי שווה לשקול ייעוץ משפטי:
- התביעה נדחתה, עברתם את ערוצי הפנייה והתלונה, ואתם שוקלים תביעה בבית משפט.
- המחלוקת רפואית, ונדרשת חוות דעת נגדית לחוות הדעת של החברה.
- תקופת ההתיישנות מתקרבת.
- הגיעה הצעת פשרה, ולא ברור לכם על מה אתם מוותרים.
לפני שבוחרים: שואלים על שכר הטרחה ועל מה הוא מחושב, ומבקשים הסכם בכתב. אנחנו לא עורכי דין ולא מייצגים בתביעות, ולכן לא ממליצים על משרד.
שאלות נפוצות
מתי אפשר לתבוע אובדן כושר עבודה
כשמחלה או תאונה פגעו בכושר העבודה לפי ההגדרה בפוליסה שלכם. לפי הקווים המנחים, התשלום מתחיל מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח.
מי קובע אובדן כושר עבודה
חברת הביטוח, לפי ההגדרה בפוליסה ועל סמך המסמכים הרפואיים. אם היא נסמכת על חוות דעת, היא מוסרת לכם אותה עם ההחלטה.
איך תובעים אובדן כושר עבודה
פונים לחברה ומקבלים רשימת מסמכים וטופס תביעה, שמפורסמים גם באתר שלה. מגישים, ושומרים עותק ותאריך של כל מסמך.
איך מוכיחים אובדן כושר עבודה
במסמכים הרפואיים ובמסמכים שברשימה של החברה, מול ההגדרה שבפוליסה: עיסוק שלכם, עיסוק סביר אחר, או עיסוק ספציפי, אם יש נספח.
איך מחשבים אובדן כושר עבודה
הפיצוי החודשי נקבע בפוליסה. באובדן כושר חלקי, לפי הקווים המנחים, הפיצוי הוא הסכום בפוליסה כפול שיעור אובדן הכושר, בין 25% ל-74%.
מתי מקבלים אובדן כושר עבודה
אחרי תקופת ההמתנה, ותוך 30 ימים מהיום שכל המידע והמסמכים אצל החברה, לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח.
מתי מגישים אובדן כושר עבודה
מודיעים לחברה מיד אחרי שנודע לכם על מקרה הביטוח, לפי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח. אין סיבה לחכות לסוף תקופת ההמתנה.
איך בודקים אובדן כושר עבודה
בהר הביטוח מאתרים את הפוליסות בתיק הביטוחי שלכם. את כיסוי הנכות בקרן הפנסיה בודקים מול הקרן, ואת ההגדרה המדויקת בתנאי הפוליסה.
מה למדנו
- ההגדרה בפוליסה קובעת מה מוכיחים: 75% לפחות, עיסוק שלכם ועיסוק סביר אחר.
- חסר מסמך? החברה מבקשת תוך 14 ימי עסקים. כל המסמכים אצלה? החלטה תוך 30 יום.
- בדחייה מקבלים נימוקים, את תנאי הפוליסה ואת חוות הדעת.
- עורך דין שווה לשקול בעיקר לפני בית משפט, במחלוקת רפואית או כשההתיישנות מתקרבת.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה (29.9.2016): סעיפים 2(א), 2(ג), 2(ו), 3 · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיף 8 · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיפים 22, 27 ו-31 · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח (תיקון מס' 11), התשפ"א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ' 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026
עוד בנושא: דחיית תביעת ביטוח · תלונה לממונה על הביטוח · אובדן כושר עיסוקי מול מקצועי
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.