תרופה נכנסה לסל הבריאות: מה קורה לביטוח התרופות הפרטי שלכם

בקצרה

כשתרופה נכנסת לסל הבריאות להתוויה שלכם, הקופה מתחילה לתת אותה, וביטוח התרופות הפרטי מפסיק לשלם עליה. כך עולה מהגדרת מקרה הביטוח בפוליסת הבריאות הבסיסית האחידה, שמכסה תרופה שאינה כלולה בסל. את ההשתתפות העצמית שגובה הקופה הנוסח האחיד לא מכסה. אם התרופה נכנסה לסל רק למחלה אחרת, הפוליסה עשויה להמשיך לכסות.

מה בעמוד

• האם ביטוח התרופות מפסיק לשלם כשהתרופה נכנסת לסל?
• ומה אם התרופה נכנסה לסל, אבל לא למחלה שלכם?
• מי משלם את ההשתתפות העצמית בקופה?
• מה זו תקרת ההשתתפות העצמית לחולים כרוניים?
• ועד שהקופה מתחילה לתת את התרופה?
• יש לכם פוליסה ישנה או ביטוח מהעבודה? מה שונה?
• מה עושים עכשיו?

האם ביטוח התרופות מפסיק לשלם כשהתרופה נכנסת לסל?

כן, לפי הנוסח האחיד, אם היא נכנסה לסל להתוויה שלכם. התוויה היא המצב הרפואי שהתרופה אושרה לטפל בו.

בפוליסת הבריאות הבסיסית, שאת הנוסח שלה קבעה רשות שוק ההון, מקרה הביטוח בפרק התרופות מוגדר לפי מצב התרופה בסל. הסעיף הראשון בהגדרה (סעיף 2(1)(א) בתוספת השנייה) מדבר על "תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות", שאושרה במדינה מוכרת להתוויה הרפואית הנדרשת. "סל שירותי הבריאות" הוא מה שהקופות נותנות לחברים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי ולפי התחייבויות אחרות שלהן כלפי החברים, בלי השב״ן.

מה זה אומר בפועל? כל עוד התרופה לא בסל, היא עונה על ההגדרה, והפוליסה משלמת לפי התנאים והתקרה. מרגע שהתרופה כלולה בסל להתוויה שלכם, היא כבר לא עונה על ההגדרה. את המשך הטיפול נותנת הקופה, במסגרת הסל. תרופות מוסיפים לסל בצו של שר הבריאות, בהסכמת שר האוצר ובאישור הממשלה (סעיף 8(ב)(1) לחוק). את התהליך כולו פירטנו בעמוד איך תרופה נכנסת לסל הבריאות.

3 דברים שכדאי לדעת על הרגע הזה:

• אין הוראת מעבר. בנוסח האחיד אין סעיף שעוסק בתרופה שנכנסה לסל באמצע טיפול, ואין סעיף שעוסק בהחזר של מה שהפוליסה כבר שילמה.
• מה ששולם נספר בתקרה. התקרה לתרופות שאינן בסל היא עד 3,000,000 ₪ לתקופת ביטוח, והתקופה מתחדשת אחת לשנתיים (סעיף 3).
• הפוליסה לא נגמרת. היא ממשיכה לכסות תרופות אחרות שאינן בסל. ואם בהמשך תזדקקו לאותה תרופה למצב שהסל לא כולל, בודקים את הסעיף על התוויה אחרת (בפרק הבא).

יש לכם את מכתב האישור הקודם מחברת הביטוח? בדקו לפי איזה סעיף אישרו את התרופה. זה הצעד הראשון.

ומה אם התרופה נכנסה לסל, אבל לא למחלה שלכם?

הסל לא כולל תרופה "באופן כללי". הוא כולל אותה להתוויה מסוימת. לכן אותה תרופה יכולה להיות בסל למחלה אחת, ומחוץ לסל למחלה אחרת. הסבר מלא על המונח יש במילון: התוויה ושימוש מחוץ להתוויה.

הנוסח האחיד מכסה את המצב הזה בסעיף נפרד (2(1)(ב)): תרופה שכלולה בסל, שאושרה במדינה מוכרת למצב הרפואי שלכם, אבל לא להתוויה שנקבעה בסל. במקרה כזה הקופה לא נותנת לכם אותה במסגרת הסל, והפוליסה בוחנת אותה באותה תקרה ובאותה השתתפות עצמית של תרופה שלא בסל.

ומה אם אף מדינה מוכרת לא אישרה את התרופה למצב שלכם? זה שימוש מחוץ להתוויה (Off Label), ויש לו סעיף משלו (2(1)(ג)). התנאי: אחד מ-4 מקורות מקצועיים שהפוליסה מונה (פרסומי ה-FDA, AHFS, USP-DI או Micromedex) מכיר ביעילות התרופה למצב שלכם, ברמת ההמלצה והראיות שנקבעה. חלופה: הטיפול מומלץ באחת מ-4 הנחיות קליניות שהפוליסה מונה (NCCN, ASCO, NICE או ESMO).

ויש מקרה ביניים. התרופה בסל למחלה שלכם, אבל בתנאים מסוימים: שלב של המחלה, קו טיפול או גיל. מה אם אתם לא עומדים בהם? הנוסח האחיד לא מתייחס לזה במפורש. שווה לבקש מהרופא המטפל את נוסח ההתוויה בסל, ולשאול את חברת הביטוח בכתב לפי איזה סעיף היא בוחנת את הבקשה. דוגמה שבה ההתוויה בסל קובעת הרבה: זריקות הרזיה.

הטבלה מסדרת את המצבים לפי שאלה אחת: מי משלם.

המצב של התרופה	מי משלם ומה בודקים
בסל, להתוויה שלכם	הקופה נותנת אותה במסגרת הסל, ואתם משלמים את ההשתתפות העצמית של הקופה. לפי הנוסח האחיד הפוליסה לא משלמת
בסל, אבל להתוויה אחרת	הפוליסה עשויה לכסות (סעיף 2(1)(ב)), אם מדינה מוכרת אישרה את התרופה למצב שלכם
לא בסל	הפוליסה מכסה לפי התנאים והתקרה (סעיף 2(1)(א)). אפשר לפנות גם לועדת החריגים בקופה
מחוץ להתוויה (Off Label)	הפוליסה מכסה אם אחד המקורות או ההנחיות שנקבעו מכיר בטיפול למצב שלכם (סעיף 2(1)(ג))
תרופה ניסיונית, כולל ניסוי קליני	מוחרגת בנוסח האחיד (סעיף 5(7))

שימו לב לשורה הראשונה מול השנייה. ההבדל ביניהן הוא לא שם התרופה, אלא נוסח ההתוויה. לכן השאלה הראשונה לרופא היא לא "התרופה בסל?", אלא "התרופה בסל למצב שלי?". את שאר החריגים בפרק התרופות ריכזנו בעמוד החריגים בפוליסות הבריאות האחידות.

מי משלם את ההשתתפות העצמית בקופה?

כשהתרופה עוברת לקופה, משתנה גם מי שגובה מכם. בפוליסה הבסיסית שילמתם השתתפות עצמית של 300 ₪ לחודש לכל תרופה (500 ₪ לתרופה מיוחדת שהגיעה בייבוא אישי). על תרופה שעלותה החודשית מעל 5,000 ₪ לא שילמתם השתתפות בכלל (סעיף 6). בקופה משלמים את ההשתתפות העצמית שהקופה גובה על תרופות בסל.

האם הפוליסה הפרטית מחזירה לכם את ההשתתפות של הקופה? בנוסח האחיד אין כיסוי כזה. מקרה הביטוח מוגדר לפי התרופה: שאינה בסל, או שבסל להתוויה אחרת. הוא לא מוגדר לפי תשלום שגבתה הקופה.

שני מקומות שבהם שווה לבדוק בכל זאת:

• פוליסה ישנה, שנקנתה לפני הנוסח האחיד. ההגדרות בה נקבעו בתנאים של החברה. פותחים את פרק התרופות ומחפשים שני ביטויים: "השתתפות עצמית" ו"סל".
• תוכנית השב״ן של הקופה. התנאים שלה נקבעים בתקנון של התוכנית. הסבר על התוכניות יש בעמוד השב״ן של הקופה.

ומה לא מכוסה? תרופה שהקופה כבר נותנת לכם במסגרת הסל, להתוויה שלכם. לפי הנוסח האחיד זה לא מקרה ביטוח, ולכן אין טעם להגיש עליה תביעה לפוליסה.

מה זו תקרת ההשתתפות העצמית לחולים כרוניים?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מזכיר "תקרה לתשלום בעבור תרופות לחולים כרוניים" (סעיף 8(א2)(1)), והיא חלה גם על ציוד מתכלה שהחולה זקוק לו. בפועל, כל קופה מפעילה את התקרה לפי הכללים שלה.

איך זה נראה? לדוגמה, לפי דף הזכאות הרשמי של מכבי:

• התקרה רבעונית. מעבר לסכום התקרה ברבעון, לא משלמים עוד השתתפות עצמית על תרופות.
• היא חלה על כל התרופות בסל הבסיסי שאתם צורכים, גם על תרופות שאינן למחלה הכרונית, וגם על ציוד מתכלה שבסל.
• מי נחשב חולה כרוני: מי שנזקק לתרופה אחת לפחות ברציפות במשך חצי שנה לפחות, מי שמטופל בקביעות במחלה מרשימה של משרד הבריאות, או מי שמקבל מנה חודשית של תרופה מרשימה של משרד הבריאות.
• הקופה מאתרת את הזכאים בעצמה. מי שלא זוהה יכול לפנות עם מסמך מהרופא המטפל.
• ההחזר: מי שרוכש בהוראת קבע משלם את ההשתתפות בתשלומים חודשיים קבועים. מי שלא רוכש בהוראת קבע מקבל את ההחזר על כל רבעון במהלך החודש שאחרי סוף הרבעון.

למה זה נוגע לכם? תרופה יקרה שנכנסה לסל ואתם לוקחים כל חודש מצטרפת לחישוב. ההשתתפות העצמית עליה בקופה נספרת בתקרה, יחד עם שאר התרופות שבסל. כך ההוצאה החודשית שלכם על תרופות בסל מוגבלת, גם כשיש כמה תרופות קבועות.

הסכום וכללי החישוב שונים בין הקופות ומתעדכנים. את הנתון העדכני בודקים באתר הקופה שלכם, בעמוד הזכאויות לחולים כרוניים. יש לכם תרופה קבועה? בדקו שאתם רשומים כחולים כרוניים בקופה.

ועד שהקופה מתחילה לתת את התרופה?

הודעה על הכנסת תרופה לסל עדיין לא אומרת שהקופה כבר נותנת אותה לכם. השאלה שקובעת היא אם התרופה כלולה בסל ביום שבו אתם צריכים אותה. כל עוד היא לא כלולה, היא עונה על ההגדרה "תרופה שאינה כלולה בסל" בפוליסה.

מה עושים בתקופה הזו:

• שואלים את הקופה מאיזה יום היא נותנת את התרופה, ומבקשים את התשובה בכתב או צילום מסך מהאזור האישי.
• לא עוצרים את הבקשות לפוליסה לפני היום הזה. שומרים קבלות ומרשמים לכל חודש.
• אם חברת הביטוח דוחה את התביעה כי "התרופה בסל" והקופה עוד לא נותנת אותה, מבקשים מהחברה את הסעיף שעליו נשענת הדחייה. איך בודקים דחייה ואיך מערערים, פירטנו בעמוד דחיית תביעת ביטוח.
• אם התרופה לא נכנסה לסל בסוף, חוזרים לאפשרויות המימון האחרות: 7 דרכים לממן תרופה שלא מכוסה.

עוד נקודה שכדאי להכיר: לפי סעיף 10(ב)(4) לחוק, תוכנית השב״ן לא כוללת תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. בתרופות כאלה, השב״ן לא יכול להיות מקור המימון, ולכן הפוליסה הפרטית והסל מקבלים משקל גדול יותר.

יש לכם פוליסה ישנה או ביטוח מהעבודה? מה שונה?

הנוסח האחיד חל על פוליסת בריאות פרטית שנכרתה מיום התחילה של ההוראות, ועל פוליסה קבוצתית שנכרתה או חודשה מאז. בפוליסה שנקנתה לפני כן, ההגדרות נקבעו בתנאים של החברה, והן יכולות להיות שונות.

בפוליסה ישנה, פתחו את פרק התרופות וחפשו 5 דברים:

1. איך מוגדרת "תרופה שאינה כלולה בסל".
2. האם יש כיסוי לתרופה שבסל להתוויה אחרת.
3. האם יש כיסוי לשימוש מחוץ להתוויה (Off Label).
4. האם יש סעיף על תרופה שנכללה בסל בזמן הטיפול.
5. מה התקרה, והאם היא מתחדשת.

בביטוח קבוצתי מהעבודה או מארגון, מבקשים את תנאי הפוליסה מהמעסיק או מבעל הפוליסה. על מה שקורה בקבוצתי כשעוזבים, ראו ביטוח בריאות קבוצתי. להשוואה בין פרק תרופות ישן לנוסח האחיד, ראו ביטוח תרופות מחוץ לסל.

מה עושים עכשיו?

1. מבקשים מהרופא המטפל את נוסח ההתוויה של התרופה בסל, ובודקים אם המצב שלכם נכנס בו.
2. שואלים את הקופה מאיזה יום היא נותנת את התרופה, ומה ההשתתפות העצמית עליה.
3. בודקים באתר הקופה אם אתם רשומים כחולים כרוניים, ומה התקרה הרבעונית.
4. כותבים לחברת הביטוח ושואלים: האם הכיסוי נמשך, ולפי איזה סעיף.
5. שומרים את מכתבי האישור הקודמים, את הקבלות ואת המרשמים.

שאלות נפוצות

חברת הביטוח יכולה לבקש בחזרה את מה ששילמה לפני שהתרופה נכנסה לסל?

בנוסח האחיד של פוליסת הבריאות הבסיסית אין סעיף שעוסק בהחזר כזה. התשלום ניתן על תרופה שבאותו זמן לא הייתה בסל. אם קיבלתם דרישה כזו, בקשו מהחברה את הסעיף בפוליסה שעליו היא נשענת.

התרופה נכנסה לסל רק לשלב מסוים של המחלה. יש לי כיסוי בפוליסה?

הנוסח האחיד לא מתייחס לזה במפורש. יש בו סעיף לתרופה שבסל ואושרה למצב שלכם, אבל לא להתוויה שנקבעה בסל. בקשו מהרופא את נוסח ההתוויה בסל, ושאלו את חברת הביטוח בכתב לפי איזה סעיף היא בוחנת את הבקשה.

ביטוח התרופות מחזיר השתתפות עצמית על תרופה שאני מקבל בקופה?

בנוסח האחיד אין כיסוי כזה. מקרה הביטוח מוגדר לפי תרופה שאינה בסל או שבסל להתוויה אחרת, ולא לפי תשלום לקופה. בפוליסה שנקנתה לפני הנוסח האחיד, ובתקנון השב״ן, שווה לבדוק את התנאים.

מי נחשב חולה כרוני לצורך התקרה על תרופות?

כל קופה מגדירה זאת לפי הכללים שלה. לדוגמה, במכבי: מי שנזקק לתרופה אחת לפחות ברציפות חצי שנה, מי שמטופל בקביעות במחלה מרשימה של משרד הבריאות, או מי שמקבל מנה חודשית של תרופה מרשימה של משרד הבריאות. מי שלא זוהה יכול לפנות לקופה עם מסמך מהרופא המטפל.

הפוליסה עוד שווה משהו אחרי שהתרופה שלי נכנסה לסל?

כן. היא ממשיכה לכסות תרופות אחרות שאינן בסל, תרופות בסל להתוויה אחרת ושימוש מחוץ להתוויה, לפי התנאים. התקרה בנוסח האחיד היא עד 3,000,000 ₪ לתקופת ביטוח, והתקופה מתחדשת אחת לשנתיים.

איך יודעים אם תרופה בסל, ולאיזו התוויה?

שואלים את הרופא המטפל או את הקופה, ומבקשים את נוסח ההתוויה בסל, לא רק תשובת כן או לא. איך תרופה נכנסת לסל ואיפה רואים מה נוסף, הסברנו בעמוד סל הבריאות.

המדריך המלא: ביטוח בריאות פרטי.

מקורות

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון: הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ"ב-2022, התוספת השנייה, סעיפים 1, 2, 3, 5 ו-6. קישור ל-PDF. נקרא ב-29.10.2026.
2. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, סעיפים 8(ב)(1), 8(א2)(1) ו-10(ב)(4). נוסח החוק באתר המוסד לביטוח לאומי. נקרא ב-29.10.2026.
3. מכבי שירותי בריאות: תרופות לחולים במחלות כרוניות. באתר מכבי, בעמוד הזכאות של תרופות לחולים במחלות כרוניות (לדף הבית של מכבי). נקרא ב-29.10.2026.