החריגים בפוליסות הבריאות האחידות – מה לא מכוסה בניתוחים, בתרופות, בהשתלות ובחו״ל, ברשימה אחת

בפוליסות הבריאות האחידות, רשימת החריגים לא נקבעת בכל חברה לבד. היא כתובה בתקנות ובהוראות של רשות שוק ההון, ולכן היא זהה בכל החברות: 9 חריגים בפוליסת הניתוחים בישראל, 13 בכיסוי התרופות מחוץ לסל, 10 בהשתלות ובטיפולים מיוחדים בחו״ל, ו-13 בניתוחים בחו״ל. כאן כולם במקום אחד. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח בריאות פרטי.

בקצרה

ארבע רשימות סגורות, ורוב החריגים חוזרים בכולן. מה כתוב בנוסח האחיד:

• ניתוחים בישראל: 9 חריגים (תקנות הניתוחים, תוספת ראשונה, סעיף 5).
• תרופות מחוץ לסל: 13 חריגים (פוליסת הבריאות הבסיסית, תוספת שנייה, סעיף 5).
• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל: 10 חריגים (תוספת ראשונה, סעיף 5).
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל: 13 חריגים (תוספת שלישית, סעיף 5).
• בכל הארבע: מקרה לפני תחילת הביטוח או בתקופת האכשרה, מלחמה ופעולת איבה, נשק לא קונבנציונלי, ומצב רפואי קודם בכפוף לתקנות.
• חריג חל על כל המבוטחים. החרגה אישית נקבעת בחיתום, ורק לכם.

מה בעמוד

• חריג מול החרגה אישית
• ניתוחים בישראל
• תרופות מחוץ לסל
• השתלות וניתוחים בחו״ל
• הטבלה המשותפת
• מה בודקים

המחשבון הבא ממפה בחמש שאלות סגורות, בלי מחיר ובלי פרטים רפואיים, אם יש לכם כפל או חוסר בביטוח הבריאות.

מה זה חריג בפוליסה אחידה, ובמה הוא שונה מהחרגה אישית?

חריג, או סייג, הוא מקרה שהפוליסה מוציאה מהכיסוי, גם כשהוא נראה כמו מקרה ביטוח רגיל. בפוליסה אחידה, רשימת החריגים כתובה בנוסח שקבעה הרשות, וחלה על כל מי שמבוטח בה. לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תנאי או סייג לחבות המבטח צריך להופיע סמוך לעניין שהוא מסייג, או להיות מודגש. אחרת, המבטח לא יכול להסתמך עליו.

החרגה אישית היא דבר אחר. היא נקבעת בחיתום, למבוטח מסוים ולמצב מסוים, וכתובה בדף פרטי הביטוח שלכם. לכן כשקוראים פוליסה, בודקים שני מקומות: את רשימת החריגים הכללית, שזהה אצל כולם, ואת ההחרגות האישיות, שהן רק שלכם. ההסבר המלא: סייגים בפוליסה, ומה עושים כשיש החרגה: החרגה או סירוב.

מה לא מכוסה בפוליסת הניתוחים בישראל?

בתקנות של פוליסת הניתוחים והטיפולים מחליפי הניתוח בישראל יש 9 חריגים (תוספת ראשונה, סעיף 5). במילים שלנו:

1. מקרה ביטוח שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סיומו, או בתקופת האכשרה.
2. ניתוח או טיפול שקשור לעקרות, לפוריות, לעיקור מרצון או להפלה. הפלה שנדרשת מסיבה רפואית לא בחריג.
3. ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי, לאסתטיקה או לתיקון קוצר ראייה. שיקום השד אחרי כריתה וניתוח לקיצור קיבה בתנאי BMI שבתקנות יוצאים מהחריג.
4. ניתוח או טיפול שקשור לשיניים או לחניכיים, או ניתוח שמבצע רופא שיניים.
5. השתלת איברים, כולל השתלת מח עצם מתורם ולב מלאכותי.
6. ניתוח למטרות מחקר, או על בסיס טכנולוגיה ניסיונית, כולל מה שדורש אישור של ועדת הלסינקי העליונה.
7. מקרה בגלל פעילות מלחמתית או פעולת איבה, בגלל שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או השתתפות פעילה בפעילות צבאית או משטרתית.
8. מקרה בגלל ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
9. מקרה ביטוח שקרה עקב מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות בנושא.

מה זה אומר: השתלות לא נמצאות בפוליסת הניתוחים, אלא בכיסוי נפרד. מי ששירת או משרת בגוף ביטחוני או משטרתי שם לב לחריג 7, ובודק אם יש לו כיסוי במסגרת אחרת. ובפוליסה הזו אין חריג של שהייה בחו״ל או של רפואה משלימה. האכשרה בה היא 90 ימים, ו-12 חודשים לענייני הריון ולידה (סעיף 4). איך עובד הכיסוי עצמו: בחירת מנתח ומחליפי ניתוח.

מה לא מכוסה בביטוח התרופות מחוץ לסל?

בפוליסת הבריאות הבסיסית, כיסוי התרופות מחוץ לסל כתוב בתוספת השנייה, ובה 13 חריגים (סעיף 5):

1. מקרה ביטוח שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סיומו, או בתקופת האכשרה.
2. טיפול תרופתי בגלל הריון, לידה, עקרות, אין אונות, פוריות, עיקור מרצון או הפלה.
3. תרופה שקשורה לשיניים או לחניכיים.
4. מקרה בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי.
5. מקרה בגלל ביקוע או היתוך גרעיני, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
6. מקרה ביטוח עקב מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות.
7. תרופה ניסיונית.
8. תרופה שלא נובעת מצורך רפואי, למשל לאסתטיקה או לקוסמטיקה.
9. טיפול תרופתי מונע, כולל רפואה מונעת, רפואה משלימה, ויטמינים, חיסונים ותוספי מזון.
10. טיפול תרופתי מונע ל-HIV, חוץ מנשאים או חולים.
11. תרופה לירידה במשקל, חוץ מ-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או BMI מעל 40.
12. שתלים, מכשירים או אמצעים אחרים להחדרת תרופה, או אביזרים מצופים בתרופה.
13. מקרה ביטוח של מבוטח ששוהה מחוץ לישראל רוב ימות השנה, 183 ימים לפחות.

מה זה אומר: החריג של תרופה ניסיונית עולה לרוב ראשון בשיחה עם הרופא, כשמדברים על ניסוי קליני. מה עוד אפשר לבדוק כשתרופה לא מכוסה: תרופה שלא מכוסה בביטוח, והכיסוי עצמו, הקטגוריות והתקרות: ביטוח תרופות מחוץ לסל.

ומה לא מכוסה בהשתלות ובניתוחים בחו״ל?

בפוליסה הבסיסית יש עוד שתי רשימות. בהשתלות ובטיפולים מיוחדים בחו״ל יש 10 חריגים (תוספת ראשונה, סעיף 5), ובניתוחים ובטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל יש 13 (תוספת שלישית, סעיף 5). רובם כבר מוכרים מהרשימות שלמעלה. מה שמיוחד להן:

• רפואה משלימה וטיפולים נפשיים: מוחרגים בשתי הרשימות.
• שהייה בחו״ל: מבוטח ששוהה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות מוחרג בשתיהן, כמו בכיסוי התרופות.
• בניתוחים בחו״ל: השתלות מוחרגות, כי הן בכיסוי ההשתלות. וגם בדיקות, הדמיה, כימותרפיה, זריקות והזלפות שאינן חלק מהלך הניתוח עצמו.
• בהשתלות ובטיפולים בחו״ל: טיפולים בחו״ל שקשורים להריון, ללידה ולפוריות, או לשיניים ולחניכיים.

ובכל שלוש התוספות של הפוליסה הבסיסית, תקופת האכשרה היא 90 ימים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה (סעיף 4). מה מכוסה בהשתלות: ביטוח השתלות, ובטיפולים בחו״ל: טיפולים בחו״ל.

הטבלה: איזה חריג מופיע באיזו רשימה?

החריג	ניתוחים בישראל	ניתוחים בחו״ל	השתלות וטיפולים בחו״ל	תרופות מחוץ לסל
לפני תחילת הביטוח, אחרי סיומו, או באכשרה	כן	כן	כן	כן
מלחמה, פעולת איבה, פעילות צבאית	כן	כן	כן	כן
גרעיני, נשק לא קונבנציונלי, זיהום רדיואקטיבי	כן	כן	כן	כן
מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות	כן	כן	כן	כן
מחקר או טכנולוגיה ניסיונית	כן	כן	כן	כן (תרופה ניסיונית)
אסתטיקה וקוסמטיקה	כן	כן	כן	כן
הריון, לידה ופוריות	כן	כן	כן (טיפולים בחו״ל)	כן
שיניים וחניכיים	כן	כן	כן (טיפולים בחו״ל)	כן
שהייה בחו״ל 183 ימים בשנה לפחות	לא ברשימה	כן	כן	כן
רפואה משלימה	לא ברשימה	כן	כן	כן (כחלק מטיפול מונע)
טיפולים נפשיים	לא ברשימה	כן	כן	לא ברשימה
השתלת איברים	כן	כן	זה הכיסוי עצמו	לא ברשימה

מה זה אומר: ״לא ברשימה״ לא אומר שהטיפול מכוסה. זה אומר רק שהחריג הזה לא כתוב ברשימה של הכיסוי הזה, והכיסוי עדיין צריך לעמוד בהגדרה של מקרה הביטוח. למשל, טיפול נפשי לא נמצא בהגדרות של כיסוי התרופות מלכתחילה. והנוסח האחיד חל על פוליסות שנכרתו מיום התחילה של ההוראות. בפוליסה ותיקה יותר, רשימת החריגים היא מה שכתוב בה.

מה בודקים בפוליסה שלכם?

1. אילו כיסויים יש לכם. ניתוחים בישראל, תרופות, השתלות, ניתוחים בחו״ל. לכל אחד רשימה משלו.
2. מתי הפוליסה נכרתה. בפוליסה ותיקה, קוראים את פרק החריגים שלה, לא את הנוסח האחיד.
3. ההחרגות האישיות. מה כתוב בדף פרטי הביטוח, ולכמה זמן.
4. האכשרה. מתי הסתיימה, וב-12 חודשים להריון וללידה בפוליסת הניתוחים.
5. החריגים שנוגעים אליכם. שירות בגוף ביטחוני, שהייה ארוכה בחו״ל, או טיפול שהרופא מזכיר כניסיוני.

איזה כיסוי חסר לכם, ואיזה כפול, רואים כשמניחים את כל הפוליסות זו ליד זו. איש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.

שאלות נפוצות

מה החריגים בביטוח בריאות?

בפוליסות האחידות, החריגים קבועים בתקנות ובהוראות של רשות שוק ההון: 9 בפוליסת הניתוחים בישראל, 13 בכיסוי התרופות מחוץ לסל, 10 בהשתלות ובטיפולים מיוחדים בחו״ל, ו-13 בניתוחים בחו״ל. ארבעה חוזרים בכולן: לפני תחילת הביטוח או באכשרה, מלחמה, נשק לא קונבנציונלי, ומצב רפואי קודם.

החריגים זהים בכל חברות הביטוח?

בנוסח האחיד, כן, כי הוא קבוע בתקנות ובהוראות של הרשות. מה שיכול להיות שונה מאדם לאדם הוא ההחרגה האישית שנקבעה בחיתום, שכתובה בדף פרטי הביטוח. ובפוליסה ותיקה, לפני הנוסח האחיד, קובע מה שכתוב בה.

ניתוח אסתטי מכוסה בביטוח בריאות?

בפוליסת הניתוחים בישראל, ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי או לאסתטיקה מוחרג. יוצאים מהחריג שיקום השד אחרי כריתה, וניתוח לקיצור קיבה ב-BMI מעל 36 עם סוכרת או לחץ דם, או BMI מעל 40.

ביטוח בריאות מכסה ניתוח בזמן שירות צבאי?

בפוליסת הניתוחים בישראל יש חריג למקרה שנגרם בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה, שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או השתתפות פעילה בפעילות צבאית או משטרתית. את הכיסוי במקרים כאלה בודקים מול הגוף שבו שירתתם.

מה זה חריג מצב רפואי קודם?

חריג שמופיע בכל ארבע הרשימות: מקרה ביטוח שקרה עקב מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות שנקבעו לעניין הזה. ההסבר המלא, ולכמה זמן הוא חל בפוליסות שקראנו: מצב רפואי קודם.

אני גר בחו״ל חצי שנה. יש לי כיסוי?

בכיסוי התרופות, בהשתלות ובניתוחים בחו״ל של הפוליסה הבסיסית, מבוטח ששוהה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות מוחרג. בפוליסת הניתוחים בישראל החריג הזה לא ברשימה. בודקים מה כתוב בפוליסה שלכם לפני שנוסעים.

מה למדנו

• בפוליסות האחידות, רשימת החריגים קבועה בנוסח של הרשות וזהה בכל החברות.
• 9 חריגים בניתוחים בישראל, 13 בתרופות, 10 בהשתלות ובטיפולים בחו״ל, ו-13 בניתוחים בחו״ל.
• ארבעה חוזרים בכולן: לפני תחילת הביטוח או באכשרה, מלחמה, נשק לא קונבנציונלי, ומצב רפואי קודם.
• החרגה אישית היא נפרדת מהרשימה, ונמצאת בדף פרטי הביטוח.
• המדריך המלא: ביטוח בריאות פרטי.

מקורות

המידע בעמוד נבדק מול המקורות שברשימה, בתאריכים שליד כל אחד. הקובע הוא הפוליסה שלכם.

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע״ה-2015: תוספת ראשונה, סעיף 4 (90 ימים, 12 חודשים להריון וללידה) וסעיף 5 (9 החריגים) · נקרא 22.10.2026
2. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022: תוספת ראשונה (השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל), תוספת שנייה (תרופות) ותוספת שלישית (ניתוחים בחו״ל), סעיף 4 (90 ימי אכשרה) וסעיף 5 (החריגים) בכל אחת · נקרא 22.10.2026
3. הכנסת · ספר החוקים · חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, הנוסח שפורסם: סעיף 3 (תנאי או סייג סמוך לעניין, או מודגש) · נקרא 15.10.2026
4. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות פוליסת הבריאות הבסיסית: תחולה על פוליסות פרט שנכרתו מיום התחילה, ועל קבוצתיות שנכרתו או חודשו מאז (סעיף 3) · נקרא 15.10.2026

עוד בנושא: סייגים בפוליסה · מצב רפואי קודם · ביטוח תרופות מחוץ לסל · ביטוח השתלות · הפוליסות האחידות