כשקוראים פוליסה, רוב תשומת הלב הולכת למה שהיא מכסה. אבל חלק לא פחות חשוב הוא מה שהיא לא מכסה. המונח מופיע בקצרה גם במילון מונחי הביטוח. כאן ההסבר המלא.
סייגים, או חריגים, הם מקרים שהפוליסה לא מכסה, והם כתובים בתנאים שלה לכל המבוטחים. מה שחשוב לדעת:
- הם צריכים להיות גלויים: לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, סייג לחבות המבטח מופיע ליד הנושא שהוא מסייג, או מודגש. אחרת, המבטח לא יכול להסתמך עליו.
- דוגמה רשמית: בפוליסת הבריאות הבסיסית אין כיסוי, בין השאר, למקרה שנגרם מפעילות מלחמתית או מפעולת איבה, ולטיפול ניסיוני.
- חריג כללי מול החרגה אישית: סייג חל על כל המבוטחים. החרגה אישית נקבעת בחיתום, למבוטח מסוים ולמצב מסוים.
- יש גבולות: בביטוח אובדן כושר עבודה, רשות שוק ההון קבעה אילו חריגים כלליים מותר לכלול, ואסרה הגבלה על שהייה בחו״ל.
מה בעמוד
מה זה סייג בפוליסה?
סייג הוא מקרה שהפוליסה מוציאה מהכיסוי, גם אם הוא נראה כמו מקרה ביטוח רגיל. בשפה של היומיום קוראים לו גם ״חריג״. הסייגים כתובים בתנאי הפוליסה, וחלים על כל מי שמבוטח בה.
החוק דורש שהם יהיו גלויים. לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, תנאי או סייג לחבות המבטח צריך להופיע סמוך לעניין שהוא מסייג, או להיות מודגש. סייג שלא הוצג כך, המבטח לא יכול להסתמך עליו. לכן סייג חשוב יכול להופיע ליד הכיסוי עצמו, ולא רק ברשימה בסוף.
אילו סייגים יש בפוליסת הבריאות הבסיסית?
הפוליסה הבסיסית היא פוליסה שהנוסח שלה קבוע בהוראות של רשות שוק ההון, ולכן אפשר לראות בה רשימת סייגים רשמית. בין השאר, אין בה כיסוי:
- למקרה שקרה לפני תחילת הביטוח או אחרי סיומו, או בתקופת האכשרה, חוץ ממקרה שנגרם מתאונה.
- למקרה שנגרם מפעילות מלחמתית או מפעולת איבה.
- למקרה שנובע ממצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות.
- לטיפול ניסיוני.
- למבוטח שגר בחו״ל 183 ימים או יותר בשנה.
- לרפואה משלימה, לבריאות הנפש, להריון ופוריות ולטיפולי שיניים, ולטיפולים קוסמטיים, למעט חריגים.
חברת ביטוח לא יכולה לשנות את הנוסח של הפוליסה הבסיסית בלי אישור מראש ובכתב של הממונה על שוק ההון (סעיף 1(ב) להוראות). בפוליסות אחרות, הסייגים משתנים מפוליסה לפוליסה, וקוראים אותם בתנאים.
סייג כללי או החרגה אישית?
| סייג (חריג כללי) | החרגה אישית | |
|---|---|---|
| על מי הוא חל | על כל המבוטחים בפוליסה | על מבוטח מסוים, בגלל מצב רפואי מסוים |
| מתי נקבע | בנוסח הפוליסה | בחיתום, לפני ההצטרפות |
| איפה רואים אותו | בתנאי הפוליסה | בדף פרטי הביטוח, שבו מופיעים התנאים והחריגים האישיים |
בביטוח אובדן כושר עבודה, הקווים המנחים של רשות שוק ההון מגבילים את ההחרגה האישית: היא נקבעת לפי החיתום הרפואי, חלה רק על המצב שנבדק, ויכולה לחול על כל תקופת הביטוח או על חלק ממנה. עוד על ההבדל: חריג כללי והחרגה אישית.
רוצים לדעת מה לא מכוסה בפוליסות שלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
דוגמה: החרגה לגב, ומחלה אחרת
נניח שבביטוח אובדן כושר עבודה נקבעה לכם החרגה אישית לבעיית גב, לחמש השנים הראשונות. לפי הקווים המנחים, ההחרגה חלה רק על המצב הזה. אם תאבדו כושר עבודה בגלל מחלה אחרת, ההחרגה לא רלוונטית, והשאלה היא רק אם חל סייג כללי של הפוליסה, למשל אחד מהחריגים הכלליים שהרשות התירה.
טעויות נפוצות
- לקרוא רק את הכיסויים. רשימת הסייגים קובעת לא פחות מרשימת הכיסויים מה תקבלו בתביעה.
- לבלבל בין סייג לתקופת אכשרה. סייג מוציא מקרה מהכיסוי. תקופת אכשרה דוחה את תחילת הכיסוי.
- לא להשוות סייגים כשמחליפים פוליסה. לפי חוזר הצירוף, כשבוחנים פוליסה חדשה מול קיימת, משווים גם את החריגים הרפואיים.
- לחשוב שהחרגה אישית חלה על הכול. היא חלה רק על המצב שנקבע בה.
מונחים קשורים
- החרגה: חריג אישי שנקבע בחיתום
- חיתום: הבדיקה שבה נקבעות החרגות אישיות
- פוליסה: המסמך שבו כתובים הסייגים
- חריג מלחמה ופעולות איבה: סייג שמופיע גם בפוליסה הבסיסית
- מצב רפואי קודם: סייג נפוץ בביטוחי בריאות
שאלות נפוצות
מה ההבדל בין סייג להחרגה?
סייג, או חריג כללי, כתוב בתנאי הפוליסה וחל על כל המבוטחים. החרגה אישית נקבעת בחיתום, למבוטח מסוים, בגלל מצב רפואי מסוים, ומופיעה בדף פרטי הביטוח שלו.
האם חברת הביטוח יכולה להסתמך על סייג שמופיע רק באותיות קטנות בסוף?
לפי סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, סייג לחבות המבטח צריך להופיע סמוך לעניין שהוא מסייג או להיות מודגש. סייג שלא הוצג כך, המבטח לא יכול להסתמך עליו.
האם בפוליסת הבריאות הבסיסית יש סייג על מלחמה?
כן. לפי ההוראות של רשות שוק ההון, אין בה כיסוי למקרה שנגרם מפעילות מלחמתית או מפעולת איבה.
מה למדנו
- סייג הוא מקרה שהפוליסה לא מכסה, לכל המבוטחים.
- החוק דורש שסייג יופיע ליד הנושא או יודגש, אחרת אי אפשר להסתמך עליו.
- בפוליסה הבסיסית הסייגים קבועים בהוראות הרשות.
- החרגה אישית נקבעת בחיתום, וחלה רק על המצב שנקבע.
- כשמחליפים פוליסה, משווים גם את החריגים.
מקורות
- הכנסת · ספר החוקים · חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, הנוסח שפורסם (ס״ח התשמ״א, עמ׳ 94): סעיף 3 · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022: סעיף 1(ב) וסעיפי הסייגים בתוספות · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לביטוח מפני אבדן כושר עבודה: סעיפים 2(ב)(2), 2(יג) ו-2(יד) · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-10, צירוף לביטוח – תיקון (29.6.2022), והנוסח המשולב של חוזר 2016-1-7: סעיפים 8(ב) ו-9(ב) · נקרא 15.10.2026
עוד בנושא: החרגה או סירוב · חריגים בביטוח חיים · מילואים, מלחמה והביטוחים · מילון מונחי הביטוח · מונחי ביטוח לפי נושא