הקופה סירבה לטיפול, לבדיקה או לתרופה שלדעתכם מגיעים לכם? יש גוף ממשלתי שמברר תלונות כאלה. המונח מופיע בקצרה גם במילון מונחי הביטוח. כאן ההסבר המלא.
נציב הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, במשרד הבריאות, מברר תלונות על קופות החולים ועל נותני שירות, בעניין השירותים שמגיעים לכם לפי החוק. מה שחשוב לדעת:
- על מה: זכאות לתרופות, לבדיקות ולטיפולים, ובהם שיקום, התפתחות הילד ופוריות, וגם השב״ן.
- על מה לא: תלונות על זכויות החולה ועל רשלנות רפואית מטופלות אצל גורם אחר.
- מי פונה: כל תושב. מי שפונה בשם אחר מצרף ייפוי כוח וויתור על סודיות רפואית.
- איך: בטופס מקוון, בדואר או בפקס.
- ואחר כך: קבילה שנמצאה לא מוצדקת לא מונעת תביעה בבית הדין לעבודה.
מה בעמוד
מה זה נציבות קבילות הציבור?
קבילה היא תלונה, והנציב הוא מי שמברר אותה. בשמו הרשמי: נציב הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, במשרד הבריאות. הוא מברר תלונות על קופות החולים ועל נותני שירותים, בעניין השירותים שהחוק נותן לכם, כולל השב״ן.
שימו לב לגבול: הנציבות עוסקת בקופות החולים. על חברת ביטוח פרטית מתלוננים במקום אחר, ברשות שוק ההון: תלונה לממונה על הביטוח. ולפני שפונים לנציבות בעניין תרופה או טיפול שלא בסל, כדאי להכיר את המסלול בקופה עצמה: ועדת חריגים בקופת חולים.
על מה אפשר להתלונן?
לפי משרד הבריאות, הנציבות מבררת קבילות על:
- זכאות לתרופות, לבדיקות ולטיפולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- שיקום, התפתחות הילד וטיפולי פוריות.
- השב״ן, תכניות השירותים הנוספים של הקופות.
- השירות של הקופה או של נותני שירות מטעמה, בעניינים שהחוק מסדיר.
תלונות על זכויות החולה ועל רשלנות רפואית הולכות לגורם אחר, ולא לנציבות הזו.
איך מגישים קבילה?
- מרכזים את המסמכים: מכתב הסירוב של הקופה, אם יש, ומסמכים רפואיים רלוונטיים.
- פונים בשם אחר? מצרפים ייפוי כוח וויתור על סודיות רפואית. אפוטרופוס מצרף את צו המינוי, ובשם מי שנפטר מצרפים צו ירושה או צו קיום צוואה.
- מגישים בטופס המקוון של משרד הבריאות, או בדואר או בפקס.
- מחכים לבירור. לפי משרד הבריאות, בהחלטה שהקבילה מוצדקת אפשר, במקרים המתאימים, גם לאכוף אותה.
בקבילה עצמה כדאי לכתוב בקצרה ובסדר כרונולוגי: מה ביקשתם מהקופה, מתי, מה היא ענתה, ומה לדעתכם מגיע לכם. ואם קיבלתם את התשובה של הקופה בכתב, מצרפים גם אותה.
רוצים לבדוק מה נותנים לכם הקופה, השב״ן והביטוח הפרטי, ומה חסר? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
דוגמה: הקופה סירבה, ומה עכשיו
ההורים של ילד בן חמש מבקשים מהקופה טיפול במסגרת התפתחות הילד, והקופה מסרבת. הם יכולים להגיש קבילה לנציבות, בטופס המקוון, עם מכתב הסירוב והמסמכים הרפואיים. אם הקבילה תימצא לא מוצדקת, לפי משרד הבריאות זה לא מונע מהם לתבוע בבית הדין לעבודה. ובמקביל כדאי לבדוק אם יש להם כיסוי בשב״ן או בביטוח פרטי.
טעויות נפוצות
- לפנות לנציבות בעניין ביטוח פרטי. על חברות ביטוח מתלוננים ברשות שוק ההון, לא במשרד הבריאות.
- לפנות בשם הורה בלי מסמכים. צריך ייפוי כוח וויתור על סודיות רפואית, או צו מינוי אפוטרופוס.
- לחשוב שדחייה של הקבילה סוגרת הכול. לפי משרד הבריאות, היא לא מונעת תביעה בבית הדין לעבודה.
- לפנות בעניין רשלנות רפואית. זה לא התחום של הנציבות הזו.
מונחים קשורים
- ועדת חריגים: המסלול בקופה עצמה, למשל לתרופה שלא בסל
- שב״ן: השירותים הנוספים של הקופה, שגם עליהם אפשר להגיש קבילה
- סל הבריאות: מה מגיע לכם לפי החוק
- ייפוי כוח מתמשך: סמכות לפעול בשם מי שלא יכול להחליט בעצמו
- גוף מוסדי: המונח לחברות ביטוח ולקרנות פנסיה, שעליהן מתלוננים ברשות שוק ההון
שאלות נפוצות
מה ההבדל בין נציבות קבילות הציבור לבין תלונה לרשות שוק ההון?
נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות מבררת תלונות על קופות החולים ועל השב״ן. תלונות על חברות ביטוח פרטיות מגישים לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
אפשר להגיש קבילה בשם הורה?
כן. מצרפים ייפוי כוח וויתור על סודיות רפואית. אפוטרופוס מצרף את צו המינוי.
מה קורה אם הקבילה נמצאה לא מוצדקת?
לפי משרד הבריאות, זה לא מונע מכם להגיש תביעה בבית הדין לעבודה.
מה למדנו
- הנציבות מבררת תלונות על קופות החולים ועל השב״ן, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
- רשלנות רפואית וזכויות החולה מטופלות אצל גורם אחר.
- מגישים בטופס מקוון, בדואר או בפקס.
- בשם אחר מצרפים ייפוי כוח וויתור על סודיות רפואית.
- על חברות ביטוח פרטיות מתלוננים ברשות שוק ההון.
מקורות
- משרד הבריאות · הגשת קבילה לנציב הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי · נקרא 15.10.2026
עוד בנושא: ועדת חריגים בקופת חולים · תלונה לממונה על הביטוח · מה השב״ן לא נותן · מילון מונחי הביטוח · מונחי ביטוח לפי נושא