טיפול מיוחד בחו״ל הוא טיפול רפואי או ניתוח מחוץ לישראל שהפוליסה הבסיסית בביטוח הבריאות מממנת, כשרופא מומחה בישראל קבע בכתב שהוא נדרש ומתקיימים לפחות 2 מתוך 4 תנאים. הכיסוי נמצא באותה תוכנית עם ההשתלות, ולכן העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח השתלות. ביטוח נסיעות לחו״ל הוא מוצר אחר, לחירום בזמן נסיעה, ולא עליו מדובר כאן.
טיפול מיוחד בחו״ל מכוסה בתוכנית ההשתלות והטיפולים המיוחדים שבפוליסה הבסיסית. הכיסוי מתחיל בחוות דעת בכתב של רופא מומחה בישראל, ובלפחות 2 מתוך 4 תנאים שכתובים בפוליסה.
- אצל נותן שירות בהסכם: כיסוי מלא להוצאות שמפורטות בפוליסה.
- שלא בהסכם: תקרה לכל מקרה ביטוח. הסכום בטבלה בהמשך.
- תקופת אכשרה של 90 יום, חוץ ממקרה שנגרם בתאונה.
- לא נחשב טיפול מיוחד: הריון, לידה, פוריות והפלה, ושיניים או חניכיים.
לא בטוחים שהתוכנית הזו בכלל אצלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
מה נחשב טיפול מיוחד בחו״ל בביטוח הבריאות?
לפי הנוסח האחיד של רשות שוק ההון, טיפול מיוחד הוא טיפול רפואי מחוץ לישראל, כולל ניתוח. כדי שייחשב כך, רופא מומחה בישראל, בתחום הנוגע לעניין, צריך לתת חוות דעת בכתב שהמצב הרפואי שלכם מצריך אותו. ובנוסף, צריכים להתקיים לפחות 2 מהתנאים האלה:
- שירותי הרפואה בישראל לא נותנים את הטיפול, ואין לו טיפול חלופי בישראל.
- הטיפול חיוני להצלת החיים שלכם.
- ההמתנה בישראל לטיפול מאותו סוג ארוכה, באופן שעלול לגרום להחמרה משמעותית.
- סיכויי ההצלחה של הטיפול מחוץ לישראל גבוהים משמעותית.
בלי חוות דעת בכתב, הטיפול לא עונה להגדרה. ועם חוות דעת, עדיין צריך 2 תנאים מתוך 4. זה מה שהופך טיפול בחו״ל למקרה ביטוח, כלומר לאירוע שהפוליסה מכסה.
כמה מכוסה בטיפול מיוחד בחו״ל?
גם כאן הכול תלוי בנותן השירות בחו״ל. בהסכם עם חברת הביטוח, הכיסוי מלא להוצאות שמפורטות בפוליסה: הטיפול עצמו, אשפוז, צוות רפואי וחדר ניתוח, וטיסה ונסיעה לכם ולמלווה. שלא בהסכם, יש תקרה לכל מקרה ביטוח. ולצד זה, הוצאות נלוות מכוסות עד סכום קבוע:
| מה | סכום מרבי (₪) |
|---|---|
| טיפול מיוחד אצל נותן שירות שלא בהסכם, לכל מקרה ביטוח | 1,000,000 |
| הערכה רפואית לפני הטיפול, כולל טיסות | 200,000 |
| הטסה רפואית | 100,000 |
| שהייה מחוץ לישראל, ליום: מבוטח ומלווה אחד / קטין ושני מלווים | 1,000 / 1,500 |
| טיפולי המשך בתוך 12 חודשים | 150,000 |
| הבאת מומחה רפואי לישראל | 200,000 |
מקור: רשות שוק ההון, הוראות לפוליסת בריאות בסיסית, תוספת ראשונה, סעיף 3. אלה סכומי כיסוי, לא מחיר.
ההוצאות הנלוות הן שיפוי: החברה מחזירה מה שהוצאתם בפועל, עד הסכום שבטבלה. לכן כל קבלה נשמרת, מהיום הראשון.
רוצים שמישהו יבדוק איתכם מה כתוב בפוליסה שלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה לא נחשב טיפול מיוחד בחו״ל?
יש סייגים שחלים רק על טיפול מיוחד, ויש סייגים שחלים על כל התוכנית. רק על טיפול מיוחד:
- טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, טיפולי פוריות, עיקור או הפלה.
- טיפול שקשור בשיניים או בחניכיים.
ועל כל התוכנית: טיפול למטרות מחקר או בטכנולוגיה ניסיונית, טיפול למטרות אסתטיות, רפואה משלימה, טיפולים נפשיים, ומבוטח ששוהה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות. הרשימה המלאה, יחד עם ההשתלות, נמצאת בביטוח השתלות.
ומה סל הבריאות נותן בחו״ל?
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שירותי הסל ניתנים בישראל. החוק מאפשר לשר הבריאות לקבוע ששירות מסוים מהסל יינתן במדינת חוץ. כלומר, המסלול הציבורי מתחיל בישראל, ושאלת המימון בחו״ל נבדקת מול הפוליסה שלכם.
אם הגעתם לכאן אחרי אבחנה, העמוד אבחנה של מחלה קשה מסדר את מה שמגיע לכם, לפי הסדר. ושאר מקורות המימון: 6 מקורות מימון לבדוק.
מה בודקים לפני שמגישים תביעה על טיפול בחו״ל?
5 בדיקות, לפי הסדר:
- איזו פוליסה יש לכם. בדף פרטי הביטוח ובדוח של הר הביטוח. התנאים בעמוד הזה הם של הנוסח האחיד. בפוליסה שנקנתה לפניו, קוראים את הפרק בחוברת שלה.
- חוות הדעת. מכתב של רופא מומחה בישראל, בתחום הנוגע לעניין, שהמצב הרפואי מצריך את הטיפול.
- 2 מתוך 4. מסמנים אילו תנאים מתקיימים, ושומרים את המסמכים שמראים את זה.
- הסכם או לא. שואלים את חברת הביטוח אם נותן השירות בחו״ל בהסכם איתה. זה ההבדל בין כיסוי מלא לתקרה.
- אכשרה. בודקים ש-90 הימים של תקופת האכשרה עברו מתחילת הביטוח, אם המקרה לא נגרם בתאונה.
איך מגישים בפועל, ומה עושים כשהתביעה נדחתה: תביעה והחזר בביטוח בריאות.
שאלות נפוצות
מה זה טיפול מיוחד בחו״ל בביטוח בריאות?
טיפול רפואי או ניתוח מחוץ לישראל, שרופא מומחה בישראל קבע בכתב שהוא נדרש, ומתקיימים בו לפחות 2 מתוך 4 תנאים שכתובים בפוליסה הבסיסית.
כמה ביטוח הבריאות מכסה על טיפול בחו״ל?
אצל נותן שירות בהסכם עם החברה: כיסוי מלא להוצאות שבפוליסה. שלא בהסכם: עד תקרה לכל מקרה ביטוח, שקבועה בנוסח האחיד. הוצאות נלוות, כמו שהייה, מכוסות עד סכום קבוע.
האם טיפולי פוריות בחו״ל מכוסים בביטוח בריאות?
לא כטיפול מיוחד. הנוסח האחיד מוציא מהכיסוי טיפול בגלל הריון, לידה, עקרות, פוריות, עיקור והפלה.
צריך חוות דעת של רופא בישראל לטיפול בחו״ל?
כן, זה חלק מההגדרה של טיפול מיוחד: חוות דעת בכתב של רופא מומחה בישראל, בתחום הנוגע לעניין, שהמצב הרפואי מצריך את הטיפול.
מה למדנו
- טיפול מיוחד בחו״ל נמצא בתוכנית ההשתלות שבפוליסה הבסיסית.
- צריך חוות דעת בכתב של מומחה בישראל, ולפחות 2 מתוך 4 תנאים.
- בהסכם: כיסוי מלא להוצאות שבפוליסה. שלא בהסכם: תקרה לכל מקרה ביטוח.
- הריון, פוריות ושיניים לא נחשבים טיפול מיוחד.
- לפני תביעה בודקים את גרסת הפוליסה, את חוות הדעת ואת ההסכם.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: תוספת ראשונה, הגדרת טיפול מיוחד מחוץ לישראל (סעיף 1), כיסוי ותקרות (סעיף 3), תקופת אכשרה (סעיף 4), סייגים (סעיף 5) · נקרא 1.10.2026
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 · נוסח החוק באתר המוסד לביטוח לאומי: סעיף 3(ד) (שירותי הסל ניתנים בישראל), והסעיף על שירותי בריאות במדינת חוץ · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, ביטוח בריאות (20.9.2022): 5 הרבדים (סעיף 1.1.1א), צירוף תחילה לפוליסה הבסיסית, איסור התניה, טבלאות פרמיה לכל הגילאים והנחה קבועה ל-10 שנים לפחות (סעיף 3.2.1א), משלים שב״ן (סעיף 2.1.3) · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: אבחנה קשה: מאיפה מגיע הכסף · ביטוח תרופות מחוץ לסל · בחירת מנתח בביטוח בריאות
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוח שלכם, לא בתביעה.