החרגה היא מצב או מקרה שחברת הביטוח מוציאה מהכיסוי בפוליסה שלכם, וסירוב הוא החלטה שלה לא לבטח אתכם. שתיהן תוצאה של חיתום, הבדיקה שהחברה עושה לפני שהיא מקבלת אתכם, על סמך הצהרת הבריאות. בעמוד הזה ריכזנו את מה שהחוק והמקורות הרשמיים קובעים, ומה בודקים בכל מצב. בלי הבטחה לכיסוי: ההחלטה נשארת של חברת הביטוח.
החרגה היא מצב או מקרה שהפוליסה לא מכסה. סירוב הוא החלטה לא לבטח. 6 נתונים מהמקורות הרשמיים:
- בביטוח בריאות מסחרי המועמד עובר חיתום רפואי, והחברה יכולה שלא לבטח אותו או להחריג כיסויים מסוימים (מרכז המחקר והמידע של הכנסת).
- שם גם: הפרמיה נקבעת לפי הגיל והמצב הרפואי.
- בביטוח חיים, לפי רשות שוק ההון, תיתכן תוספת למחיר לפי תוצאות החיתום.
- על שאלה בעניין מהותי משיבים בכתב, תשובה מלאה וכנה (סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח).
- בביטוח חיים, אחרי שלוש שנים מכריתת החוזה, החברה לא יכולה להסתמך על אי-גילוי, חוץ ממרמה (סעיף 43).
- את השב״ן הקופה פותחת לכל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי (מרכז המחקר של הכנסת).
- החרגה, תוספת או סירוב
- למה זה קורה
- מה בודקים בהחרגה
- מה עושים אחרי סירוב
- אם לא גיליתם משהו
- שאלות נפוצות
מה ההבדל בין החרגה, תוספת פרמיה וסירוב?
אלה שלוש תוצאות אפשריות של אותו חיתום. ההבדל הוא מה נשאר לכם: כיסוי מלא במחיר גבוה יותר, כיסוי עם חור מוגדר, או בלי כיסוי. לפי רשות שוק ההון, הפרמיה שמחשבון ביטוח החיים מציג היא המחיר המקסימלי שחברה רשאית לגבות ממצטרפים חדשים, ותיתכן תוספת לפי תוצאות החיתום.
| התוצאה | מה זה אומר | מה בודקים |
|---|---|---|
| קבלה עם תוספת פרמיה | אותו כיסוי, בפרמיה גבוהה יותר | כמה התוספת, ומה כתוב עליה בהצעה |
| קבלה עם החרגה | הפוליסה לא מכסה מצב או מקרה מסוים | הנוסח המדויק במפרט הפוליסה, ולכמה זמן |
| סירוב | החברה לא מבטחת אתכם | מה הסיבה, ומה האפשרויות האחרות |
למה חברת ביטוח מחריגה או מסרבת לבטח?
בגלל המידע שהיא מקבלת בחיתום, ובראשו התשובות בהצהרת הבריאות. לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, בביטוח בריאות מסחרי הפרמיה נקבעת לפי הגיל והמצב הרפואי, והחברה יכולה שלא לבטח את המועמד או להחריג עבורו כיסויים מסוימים.
החוק קובע על מה משיבים. לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, עניין מהותי הוא עניין שיש בו כדי להשפיע על הנכונות של מבטח סביר לכרות את החוזה, או לכרות אותו בתנאים שבו. על שאלה כזו, שהחברה מציגה לפני כריתת החוזה, משיבים בכתב, תשובה מלאה וכנה. שאלה גורפת, שכורכת עניינים שונים בלי הבחנה ביניהם, נבחנת אחרת (סעיף 6(ב)). והסתרה של עניין מהותי בכוונת מרמה דינה כמו תשובה שלא הייתה מלאה וכנה (סעיף 6(ג)).
מה בודקים כשההצעה מגיעה עם החרגה?
את הנוסח, לפני שמקבלים את ההצעה. החרגה אישית כתובה בפוליסה, ושם רואים מה בדיוק לא מכוסה. בפוליסת התאונות האישיות של AIG, למשל:
- מצב רפואי שהמבוטח הודיע עליו, והחברה לא סייגה אותו במפורש במפרט הפוליסה, מכוסה בלי סייגים.
- החריג של מצב רפואי קודם מוגבל בזמן: עד שנה מתחילת הביטוח למי שטרם מלאו לו 65, ועד חצי שנה מגיל 65.
גם בפוליסת הבריאות הבסיסית שקבעה רשות שוק ההון, החריג של מצב רפואי קודם כפוף לתקנות מיוחדות לעניין מצב רפואי קודם. לכן 4 שאלות לחברה, לפני שמקבלים הצעה עם החרגה:
- מה בדיוק מוחרג: מצב רפואי, מקרה או כיסוי שלם?
- ההחרגה לכל תקופת הביטוח, או לתקופה מוגבלת?
- היא חלה על כל הפוליסה, או על כיסוי אחד בתוכה?
- אפשר לבקש שהחברה תבחן אותה שוב בהמשך, ועל סמך אילו מסמכים?
ההגדרה, ודוגמאות לחריגים בביטוח חיים, בעמוד תנאים והחרגות בביטוח חיים.
מה עושים אחרי סירוב לבטח?
קודם, לא מבטלים שום ביטוח קיים. כל עוד אין פוליסה חדשה בתוקף, הישנה היא הכיסוי שלכם. למה הסדר חשוב, בעמוד האם כדאי לבטל ביטוח בריאות או ביטוח חיים. אחר כך בודקים את האפשרויות:
- חברה אחרת. כל חברה מציגה שאלות משלה ומקבלת החלטה משלה. עונים שם באותה כנות.
- השב״ן, בבריאות. לפי מרכז המחקר של הכנסת, הקופה מצרפת לשב״ן כל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי. מה הוא נותן, בעמוד שב״ן: מה זה ואיך משווים.
- מה כבר יש לכם. לפני שמחפשים פוליסה חדשה, בודקים בהר הביטוח מה קיים בתיק.
- הסיבה. שואלים את החברה על מה התבססה ההחלטה, ואילו מסמכים יכולים לשנות אותה.
נדחיתם, או קיבלתם החרגה, ורוצים לדעת מה עוד אפשר לבדוק בתיק שלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים, ובלי הבטחה לכיסוי.
מה קורה אם לא גיליתם משהו בהצהרת הבריאות?
החוק נותן לחברה כמה תרופות, ומגביל אותן. לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח:
- כל עוד לא קרה מקרה הביטוח, החברה רשאית לבטל את החוזה תוך 30 ימים מהיום שנודע לה, בהודעה בכתב.
- קרה מקרה הביטוח לפני הביטול? היא משלמת תגמולים מופחתים, לפי היחס בין דמי הביטוח שהיו נגבים לפי המצב האמיתי לבין דמי הביטוח שסוכמו.
- היא פטורה לגמרי רק במרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח בכלל, גם בדמי ביטוח גבוהים יותר.
ולפי סעיף 8, חוץ ממרמה, החברה לא זכאית לתרופות האלה אם ידעה, או היה עליה לדעת, את המצב האמיתי כשנכרת החוזה, או אם העובדה לא השפיעה על מקרה הביטוח, על החבות שלה או על היקפה. בביטוח חיים, לפי סעיף 43, אחרי שלוש שנים מכריתת החוזה היא כבר לא זכאית להן, חוץ ממרמה.
להערכתנו, המסקנה פשוטה: החרגה שקיבלתם בגלוי עדיפה על תביעה שתקטן אחר כך. לכן עונים על הצהרת הבריאות במלואה.
שאלות נפוצות
סירוב ביטוח חיים
סירוב הוא החלטה של חברת הביטוח לא לבטח, אחרי חיתום. בין קבלה רגילה לסירוב יש גם מצב ביניים: לפי רשות שוק ההון, בביטוח חיים תיתכן תוספת למחיר לפי תוצאות החיתום. אחרי סירוב לא מבטלים ביטוח קיים, ובודקים חברה אחרת ומה כבר יש לכם.
מה זה החרגה בביטוח בריאות
כיסוי שהפוליסה לא נותנת לכם, למשל בגלל מצב רפואי שעלה בחיתום. לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, בביטוח בריאות מסחרי החברה יכולה להחריג כיסויים מסוימים. את הנוסח המדויק קוראים במפרט הפוליסה.
האם חברת ביטוח יכולה לסרב לבטח
בביטוח מסחרי כן. לפי מרכז המחקר והמידע של הכנסת, המועמד עובר חיתום רפואי, והחברה יכולה שלא לבטח אותו. בשב״ן זה שונה: הקופה מצרפת כל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי.
מה קורה אם לא מגלים משהו בהצהרת הבריאות
לפי סעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, החברה יכולה לבטל את החוזה, או להפחית את התגמולים באופן יחסי. פטור מלא רק במרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח בכלל. בביטוח חיים, אחרי שלוש שנים מכריתת החוזה, זה כבר לא חל, חוץ ממרמה.
מה למדנו
- החרגה, תוספת פרמיה וסירוב הן שלוש תוצאות של אותו חיתום.
- בביטוח מסחרי החברה יכולה להחריג או לסרב. השב״ן מצרף כל חבר.
- על שאלה בעניין מהותי משיבים בכתב, תשובה מלאה וכנה.
- אי-גילוי מוביל להפחתה יחסית. פטור מלא רק במרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח.
- בביטוח חיים, אחרי שלוש שנים מכריתת החוזה, אי-גילוי כבר לא פוגע בתביעה, חוץ ממרמה.
- אחרי סירוב לא מבטלים ביטוח קיים.
מקורות
- מרכז המחקר והמידע של הכנסת · ניתוח השינוי המוצע בביטוחי הבריאות בחוק התוכנית הכלכלית (30.4.2023): עמ' 5 (הצטרפות לשב״ן בלי קשר למצב הבריאותי), עמ' 6 (חיתום רפואי, פרמיה לפי גיל ומצב רפואי, סירוב או החרגה של כיסויים) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · מחשבון ביטוח חיים: "מחיר המקסימום שרשאית חברת הביטוח לגבות ממצטרפים חדשים", ותוספת למחיר לפי תוצאות החיתום · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · נוסח ספר החוקים באתר הכנסת: סעיפים 6, 7, 8 ו-43 · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ"ב-2022: חריג מצב רפואי קודם, בכפוף לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), התשס"ד-2004 · נקרא 1.10.2026
- AIG ישראל · פוליסת ביטוח תאונות אישיות Recover: פרק ד׳, סעיף 4 (מצב רפואי קודם: עד שנה, ומגיל 65 עד חצי שנה) וסעיף 4.4 (מצב שהמבוטח הודיע עליו ולא סויג במפרט) · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: מעבר בין חברות ביטוח בריאות · האם כדאי לבטל ביטוח בריאות או ביטוח חיים · מה זה ביטוח חיים ריסק