ניתוח פלסטי יכול להיות ניתוח קוסמטי, שנועד לשנות מראה, ויכול להיות ניתוח שחזורי, שנועד לתקן פגיעה. מה שמבדיל ביניהם, גם בסל הבריאות וגם בפוליסת הניתוחים, הוא הצורך הרפואי. כאן תמצאו מה כתוב בחוק ובתקנות, ומה זה אומר על שחזור שד, על הסרת עודפי עור ועל ניתוח אחרי תאונה. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח בריאות.
מה שמבדיל בין ניתוח פלסטי שנכנס לסל ולפוליסה לבין ניתוח שלא נכנס הוא הצורך הרפואי. 6 דברים שכדאי לדעת:
- סל הבריאות כולל שחזור פלסטי, למעט טיפולים וניתוחים קוסמטיים (חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התוספת השנייה, סעיף 8(ג)).
- לפי נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, כירורגיה פלסטית שנדרשת בגלל פגיעה בתפקוד היא הליך שכלול בסל.
- פוליסת ניתוחים בישראל מחריגה ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי, לאסתטיקה או לתיקון קוצר ראייה (תקנות רשות שוק ההון).
- שני ניתוחים לא נכללים בהחרגה הזו: שיקום השד אחרי כריתת שד, וקיצור קיבה בתנאי ה-BMI שנקבעו בתקנות.
- אותה החרגה, עם אותם שני חריגים, נמצאת גם בכיסוי לניתוחים בחו״ל שבפוליסת הבריאות הבסיסית.
- את נוסח התנאים של פוליסת הניתוחים בישראל חברת ביטוח לא משנה בלי אישור מראש ובכתב של הממונה על שוק ההון.
- איפה עובר הקו
- מה בסל הבריאות
- מה בפוליסת הניתוחים
- שחזור שד אחרי כריתה
- עודפי עור וקיצור קיבה
- ניתוח אחרי תאונה
- שאלות נפוצות
איפה עובר הקו בין ניתוח קוסמטי לניתוח שחזורי?
בצורך הרפואי. לא הסל ולא הפוליסות מתייחסים ל"ניתוח פלסטי" כסוג אחד של ניתוח. הם שואלים למה הניתוח נעשה:
- ניתוח קוסמטי: לא נובע מצורך רפואי, ונועד ליופי או לאסתטיקה. הוא לא בסל, ופוליסת הניתוחים מחריגה אותו.
- ניתוח שחזורי: נועד לתקן פגיעה, למשל בתפקוד. שחזור פלסטי כלול בסל, וההחרגה בפוליסה עוסקת בניתוח שלא נובע מצורך רפואי.
שימו לב לנוסח ההחרגה בתקנות. יש בו שני חלקים: ניתוח "שאינו נובע מצורך רפואי", ו"נועד למטרות יופי, אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה". לכן מה שמכריע הוא לא השם של הניתוח, אלא הסיבה הרפואית שלו, ומה שכתוב עליה במסמכים הרפואיים.
מה כולל סל הבריאות בניתוחים פלסטיים?
התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מונה את הפעולות הניתוחיות שבסל. אחת מהן היא "שחזור פלסטי, למעט טיפולים וניתוחים קוסמטיים" (סעיף 8(ג)). במילים אחרות, הקופה נותנת שחזור, ולא שיפור מראה.
איך זה נראה בפועל? נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שפועלת במשרד הבריאות, פרסמה החלטה בעניין ניתוח להסרת עודפי עור. הקופה סירבה בהתחלה, והנציבות קבעה שעליה לאשר את הניתוח, בגלל הפגיעה בתפקוד. וכך נכתב בהחלטה: כשנדרשת כירורגיה פלסטית על רקע פגיעה בתפקוד, מדובר בהליך שכלול בסל, להבדיל מכירורגיה פלסטית שנדרשת מטעמים קוסמטיים.
זו החלטה בעניין אחד, לא אישור גורף לכל ניתוח. היא מראה מה בודקים: את הפגיעה בתפקוד, כפי שהיא מתועדת. עוד על מה שהקופה נותנת ואיך הסל מתעדכן: סל הבריאות.
מה אומרת פוליסת הניתוחים על ניתוח קוסמטי?
את התנאים של פוליסת ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל קובעות תקנות. הפוליסה כוללת את כל התנאים שבתוספת לתקנות, וחברת ביטוח לא משנה את הנוסח שלהם בלי אישור מראש ובכתב של הממונה על שוק ההון (תקנה 2(ב)). ברשימת החריגים שבתוספת, החריג השלישי הוא ניתוח "שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות יופי, אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה", ומיד אחריו שני ניתוחים שלא נכללים בו. כך זה נראה בסל ובפוליסות:
| המסגרת | מה מוחרג | מה לא מוחרג | המקור |
|---|---|---|---|
| סל הבריאות, בקופת החולים | טיפולים וניתוחים קוסמטיים | שחזור פלסטי | חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התוספת השנייה, סעיף 8(ג) |
| פוליסת ניתוחים בישראל | ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי, לאסתטיקה או לתיקון קוצר ראייה | שיקום השד אחרי כריתת שד; קיצור קיבה בתנאי ה-BMI שבתקנות | תקנות הניתוחים בישראל, התוספת הראשונה, סעיף 5(3) |
| פוליסת בריאות בסיסית: ניתוחים בחו״ל | ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה | שיקום השד אחרי כריתת שד; ניתוח בריאטרי באותם תנאי BMI | הוראות הפוליסה הבסיסית, התוספת השלישית, סעיף 5(8) |
| פוליסת בריאות בסיסית: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל | השתלה או טיפול מיוחד שלא נובעים מצורך רפואי ונועדו לאסתטיקה, לקוסמטיקה או לתיקון קוצר ראייה | לא נקבע חריג | התוספת הראשונה, סעיף 5(6) |
| פוליסת בריאות בסיסית: תרופות מחוץ לסל | תרופה שלא נובעת מצורך רפואי ונועדה לאסתטיקה או לקוסמטיקה | לא נקבע חריג | התוספת השנייה, סעיף 5(8) |
מה זה אומר עליכם? קודם בודקים איזה כיסוי לניתוחים יש לכם: בישראל, בחו״ל, או שניהם. ואם יש לכם כיסוי בישראל, בודקים גם את המסלול שלו: משלים שב״ן או שקל ראשון.
רוצים לדעת איזה כיסוי לניתוחים יש לכם, ומה חסר בו? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
שחזור שד אחרי כריתה: האם הוא מכוסה?
שחזור שד אחרי כריתה לא נכלל בהחרגה של ניתוחי היופי, והתקנות אומרות את זה במפורש. בתקנות של פוליסת הניתוחים בישראל, "ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד" מופיע בשמו, מיד אחרי ההחרגה, כניתוח שלא נכלל בה. אותו נוסח מופיע גם בכיסוי לניתוחים בחו״ל שבפוליסת הבריאות הבסיסית.
בסל הבריאות, השחזור הפלסטי כלול. מה בדיוק ניתן ובאיזה מסלול, שואלים בקופה. ובפוליסה הפרטית בודקים את מה שבודקים בכל ניתוח: אם יש לכם כיסוי לניתוחים, באיזה מסלול, ומי המנתח. מה כדאי לדעת על הבחירה: בחירת מנתח. אם אתם בתוך התהליך עכשיו, בקשו מהקופה ומחברת הביטוח תשובה בכתב לפני הניתוח, כדי שתוכלו להתמקד בעיקר.
הסרת עודפי עור או קיצור קיבה: מה מכוסה?
קיצור קיבה מופיע בשמו בתקנות. ניתוח לקיצור קיבה למבוטח עם יחס BMI מעל 36 שסובל גם מבעיות של סוכרת או לחץ דם, או למבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40, לא נכלל בהחרגה של פוליסת הניתוחים בישראל. בכיסוי לניתוחים בחו״ל שבפוליסה הבסיסית החריג נקרא ניתוח בריאטרי, ואלה אותם תנאים.
להסרת עודפי עור אין חריג בשם. כאן חוזרים למבחן הבסיסי: ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי מוחרג. בסל, ההחלטה של נציבות הקבילות מראה שניתוח כזה אושר בגלל פגיעה בתפקוד. ובפוליסה פרטית? שואלים את החברה בכתב לפני הניתוח, ומצרפים את המסמכים הרפואיים שמתארים את הפגיעה.
ניתוח לתיקון אחרי תאונה: מה בודקים?
בביטוח הבריאות, ניתוח שנועד לתקן פגיעה מתאונה נבחן לפי אותו מבחן: האם הוא נובע מצורך רפואי. ואם יש לכם ביטוח תאונות אישיות, יש בו כלל משלו. לפי הוראות רשות שוק ההון, פוליסת תאונות אישיות לא כוללת תנאי שלפיו לא ישולם פיצוי על צלקת אסתטית. איך עובד הביטוח הזה: ביטוח תאונות אישיות: מה זה ומה מכסה.
שאלות נפוצות
ביטוח בריאות ניתוחים אסתטיים
ניתוח אסתטי שלא נובע מצורך רפואי מוחרג בפוליסת הניתוחים בישראל, וגם בכיסוי לניתוחים בחו״ל שבפוליסת הבריאות הבסיסית. מה שלא מוחרג: שיקום השד אחרי כריתת שד, וקיצור קיבה בתנאי ה-BMI שנקבעו בתקנות.
האם ביטוח בריאות מכסה שחזור שד?
שיקום השד אחרי כריתת שד לא נכלל בהחרגת ניתוחי היופי, לא בפוליסת הניתוחים בישראל ולא בכיסוי לניתוחים בחו״ל. אם הוא מכוסה אצלכם תלוי בכיסוי לניתוחים שיש לכם. בסל הבריאות, השחזור הפלסטי כלול.
ניתוח להסרת עודפי עור בסל הבריאות
הסל כולל שחזור פלסטי, למעט טיפולים וניתוחים קוסמטיים. בהחלטה שפרסמה נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, הקופה נדרשה לאשר ניתוח להסרת עודפי עור בגלל פגיעה בתפקוד. זו החלטה בעניין אחד, ולכן כל בקשה נבחנת לפי המסמכים שלה.
האם ביטוח בריאות מכסה ניתוח לתיקון קוצר ראייה?
פוליסת הניתוחים בישראל מחריגה ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד לתיקון קוצר ראייה, וכך גם הכיסוי לניתוחים בחו״ל שבפוליסה הבסיסית.
מי מחליט אם ניתוח הוא קוסמטי או רפואי?
בסל, הקופה. על החלטה שלה אפשר לפנות לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. בפוליסה פרטית, חברת הביטוח בבירור התביעה, ועל דחייה אפשר להשיג: דחיית תביעת ביטוח.
מה למדנו
- הקו בין ניתוח קוסמטי לניתוח שחזורי הוא הצורך הרפואי.
- סל הבריאות כולל שחזור פלסטי, ולא ניתוחים קוסמטיים.
- פוליסת הניתוחים מחריגה ניתוח שלא נובע מצורך רפואי ונועד ליופי, חוץ משיקום השד אחרי כריתה ומקיצור קיבה בתנאים שבתקנות.
- להסרת עודפי עור אין חריג בשם: בודקים את הפגיעה בתפקוד, ושואלים בכתב לפני הניתוח.
- פוליסת תאונות אישיות לא יכולה לשלול פיצוי על צלקת אסתטית.
מקורות
- משרד הבריאות, נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי · ניתוח להסרת עודפי עור, התראה מיום 19/12/22: סעיף 5 (התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994, סעיף 8(ג): שחזור פלסטי, למעט טיפולים וניתוחים קוסמטיים), ההבחנה בין פגיעה בתפקוד לטעמים קוסמטיים, וסעיף 14 (ההחלטה) · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע״ה-2015: תקנה 2(ב); התוספת הראשונה, סעיף 3 (הכיסוי) וסעיף 5(3) (ניתוח ליופי, אסתטיקה או תיקון קוצר ראייה, למעט שיקום השד לאחר כריתה וקיצור קיבה בתנאי BMI) · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022 (19.9.2022): התוספת הראשונה, סעיף 5(6); התוספת השנייה, סעיף 5(8); התוספת השלישית, סעיף 5(8) (למעט שיקום השד לאחר כריתה וניתוח בריאטרי בתנאי BMI) · נקרא 9.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2021-1-6, תיקון הוראות החוזר המאוחד, שער 6 חלק 3 פרקים 2, 3 ו-4, ביטוח תאונות אישיות (25.4.2021): איסור על תנאי שלפיו לא יינתן פיצוי בגין צלקת אסתטית · נקרא 9.10.2026
עוד בנושא: ביטוח בריאות · טיפולים מחליפי ניתוח · מה השב״ן לא נותן