בבירור תביעה, חברת הביטוח נעזרת לפעמים במומחה: רופא, שמאי או בעל מקצוע אחר שבודק את המקרה. חוזר בירור ויישוב התביעות של רשות שוק ההון קובע מי נחשב "מומחה" לעניין הזה, מה מודיעים לכם לפני שהוא נפגש איתכם, ומה מותר לחוות הדעת שלו לכלול. אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח.
לפי חוזר התביעות, מומחה הוא כל מי שהגוף המוסדי נעזר בו בבירור, בין אם הוא עובד שלו ובין אם לא. מה שחשוב לדעת:
- מי נכלל: לדוגמה שמאי או מומחה רפואי. יועץ משפטי, וועדה רפואית של קרן פנסיה שפועלת לפי התקנון, לא נחשבים מומחה לעניין זה.
- הודעה מראש: לפני שמומחה פוגש אתכם, מודיעים לכם, מסבירים מה תפקידו ומה הזכויות שלכם.
- מומחה לא מחליט על התביעה: חוץ מעובד של הגוף שעיקר תפקידו טיפול בתביעות, מומחה לא דוחה תביעה ולא מציע פשרה, אלא בעניין היקף הנזק.
- חוות דעת מנומקת: עם שם, השכלה, תפקיד ורשימת המסמכים שעליהם התבסס, והיא לא מתייחסת ישירות לזכות שלכם לתגמולים.
- אתם מקבלים אותה: חוות הדעת נמסרת לכם יחד עם ההודעה על ההחלטה.
מה בעמוד
מי נחשב מומחה לפי חוזר התביעות?
החוזר חל על גופים מוסדיים: חברות ביטוח וחברות מנהלות של קרנות פנסיה. לעניין הסעיף על בירור בעזרת מומחה, "מומחה" הוא מי שהגוף נעזר בו, בין אם הוא עובד של הגוף ובין אם לא, ובין אם נפגש איתכם ובין אם לא. החוזר נותן דוגמאות: שמאי, או מומחה רפואי.
שני גורמים מוחרגים מההגדרה: יועץ משפטי, וועדה רפואית בקרן פנסיה שפועלת מתוקף התקנון. ועדה כזו פועלת לפי הכללים של הקרן. מה קורה בתביעת נכות בקרן: תביעת נכות בקרן הפנסיה.
מה מודיעים לכם לפני שמומחה נפגש איתכם?
לפי החוזר, כשהגוף נעזר במומחה שנפגש עם התובע, הוא מודיע לכם על כך מראש, מסביר מה תפקיד המומחה, ומודיע לכם על הזכויות שלכם, למשל להיות מיוצגים. לאזרח ותיק נותנים את ההודעה גם בעל פה. החוזר לא קובע מספר ימים להודעה המוקדמת. ההוראה הזו לא חלה על חקירה סמויה.
יש עוד כלל שחשוב להכיר: לפי החוזר, מומחה לא דוחה תביעה, במלואה או בחלקה, ולא מציע לכם פשרה, אלא בעניין היקף הנזק. החריג הוא עובד של הגוף שעיקר תפקידו טיפול בתביעות.
תביעה שנדחתה גילתה לכם שהביטוח לא מתאים לכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים, ואיש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
מה צריך להיות בחוות הדעת של המומחה?
| הדרישה בחוזר | מה זה אומר לכם |
|---|---|
| חוות הדעת נערכת באופן מקצועי ומנומק | אפשר לראות על מה המסקנה מבוססת |
| כוללת שם, תואר, השכלה מקצועית ותפקיד | יודעים מי כתב אותה |
| כוללת רשימת מסמכים שעליהם התבסס המומחה | אפשר לבדוק אם חסר מסמך שלכם |
| לא מתייחסת במישרין לזכות לתגמולי ביטוח | המומחה קובע עובדות מקצועיות, לא אם מגיע לכם כסף |
| נמסרת לכם עם ההודעה על ההחלטה | רואים אותה כשמקבלים את התשובה |
| אם הגוף טוען שהיא חסויה, מודיע בכתב למה | מקבלים הסבר, ולא רק סירוב |
לפי החוזר, יחד עם חוות הדעת מקבלים גם רשימה של החומרים שאתם או המומחה מסרתם, ואת החומרים עצמם אפשר לבקש. התייעצויות פנימיות שאינן חוות דעת מתועדות בתיק התביעה.
ואם אתם לא מסכימים עם חוות הדעת?
הודעת דחייה, או הודעת תשלום חלקי, כוללת פסקה מודגשת על זכות ההשגה שלכם. לפי החוזר: אפשר להשיג על ההחלטה בגוף עצמו, אם הפוליסה או התקנון מאפשרים, ולהגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם; אפשר לפנות לממונה על פניות הציבור בגוף; ואפשר לפנות לערכאות, כולל בית משפט, או לממונה על שוק ההון. מה עושים צעד אחר צעד: תביעה נדחתה.
מה בודקים כשמומחה מעורב בתביעה שלכם?
- קיבלתם הודעה מראש לפני הפגישה, עם הסבר על תפקיד המומחה?
- חוות הדעת מנומקת, ויש בה שם, תפקיד ורשימת מסמכים?
- חסר ברשימה מסמך שמסרתם?
- קיבלתם את חוות הדעת יחד עם ההחלטה?
- אם אתם חולקים עליה, יש לכם חוות דעת נגדית, ולמי מגישים אותה?
שאלות נפוצות
מי נחשב מומחה בבירור תביעת ביטוח?
לפי חוזר התביעות של רשות שוק ההון, כל מי שהגוף המוסדי נעזר בו בבירור, בין אם הוא עובד שלו ובין אם לא, כמו שמאי או מומחה רפואי. יועץ משפטי וועדה רפואית של קרן פנסיה לא נחשבים מומחה לעניין זה.
חברת הביטוח צריכה להודיע לי לפני שרופא מטעמה בודק אותי?
כן. לפי החוזר, כשמומחה נפגש עם התובע, מודיעים לו מראש, מסבירים את תפקיד המומחה ואת הזכויות שלו. לאזרח ותיק נותנים את ההודעה גם בעל פה. זה לא חל על חקירה סמויה.
האם המומחה יכול לדחות את התביעה שלי?
לפי החוזר, מומחה לא דוחה תביעה ולא מציע פשרה, אלא בעניין היקף הנזק. החריג הוא עובד של הגוף שעיקר תפקידו טיפול בתביעות.
אני זכאי לקבל את חוות הדעת?
כן. לפי החוזר, חוות הדעת שעליה הגוף מסתמך נמסרת לכם יחד עם ההודעה על ההחלטה. אם הגוף טוען שהיא חסויה, הוא מודיע לכם בכתב למה.
אפשר להגיש חוות דעת נגדית?
כן. פסקת זכות ההשגה בהודעה כוללת את הזכות להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם, כשההשגה מוגשת לגוף עצמו.
מה למדנו
- מומחה בבירור תביעה הוא מי שהגוף נעזר בו, עובד שלו או לא.
- יועץ משפטי וועדה רפואית של קרן פנסיה לא נחשבים מומחה לעניין זה.
- לפני פגישה עם מומחה מודיעים לכם מראש ומסבירים את תפקידו.
- מומחה לא דוחה תביעה ולא מציע פשרה, אלא בעניין היקף הנזק.
- חוות הדעת מנומקת, נמסרת לכם עם ההחלטה, ואפשר להשיג עליה.
המדריך המלא: בדיקת תיק ביטוחי.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור: סעיפים 2, 8(ח), 8(י) ו-8(יא) · נקרא 22.10.2026
עוד בנושא: איך מגישים תביעה · תביעה נדחתה · תלונה לממונה על הביטוח · תגמולי ביטוח · מונחי ביטוח לפי נושא