קיבלתם אבחנה קשה, ויש לכם ביטוח מחלות קשות? לא צריך לסדר הכול היום, אבל כדאי להודיע לחברה מוקדם. הביטוח הזה משלם סכום שנקבע מראש, והתביעה עוסקת בשאלה אחת: האם האבחנה עומדת בהגדרה שבפוליסה. כאן הצעדים לפי הסדר, ומה לבקש מהרופא כדי שהמסמך יענה על ההגדרה. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח מחלות קשות, ומדריך התביעות לכל סוגי הביטוח: מדריך הגשת תביעה לחברת ביטוח.
ביטוח מחלות קשות מפצה את המבוטח בסכום שהוסכם מראש, כשמתקיים מקרה הביטוח שבפוליסה. כך מגדיר אותו החוזר של רשות שוק ההון. 6 דברים שכדאי לדעת לפני שמגישים:
- מודיעים לחברה מיד אחרי שנודע לכם על מקרה הביטוח (סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח).
- המסמך המרכזי הוא האבחנה. בפוליסה של AIG, למשל: אבחנה של רופא מומחה מוסמך בתחום, שרשום בישראל, וויתור על סודיות רפואית.
- תקופת אכשרה: באותה פוליסה, אבחנה ב-90 הימים הראשונים של הביטוח לא מזכה, חוץ ממקרה ביטוח מתאונה.
- תקופת הישרדות: באותה פוליסה, משלמים רק אם המבוטח חי יותר מ-7 ימים אחרי האבחון.
- כל המידע אצל החברה? הודעה על החלטה או על המשך הבירור תוך 30 יום (חוזר התביעות), ותשלום תוך 30 ימים (סעיף 27 לחוק).
- התיישנות: 5 שנים ממקרה הביטוח בחוזה שנכרת או חודש מ-25.11.2020, ו-3 שנים בחוזה ישן יותר (סעיף 31). הגשה לחברה לא עוצרת אותה.
מתי מגישים תביעת ביטוח מחלות קשות?
כשהאבחנה עומדת בהגדרה שבפוליסה, ואחרי שעברו תנאי הזמן שבה. את ההודעה לחברה לא דוחים: לפי סעיף 22 לחוק, מודיעים מיד אחרי שנודע לכם על מקרה הביטוח. שני תנאי זמן קובעים אם ישולם, ושניהם כתובים בפוליסה:
- תקופת אכשרה. פרק הזמן מתחילת הביטוח שבו אבחנה עוד לא מזכה. בפוליסת Extra Care של AIG: 90 ימים, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם מתאונה (פרק ג' 1.1.2).
- תקופת הישרדות. באותה פוליסה, הפיצוי משולם רק אם המבוטח חי יותר מ-7 ימים אחרי האבחון (פרק ג' 1.1.3).
בפוליסה שלכם האורכים יכולים להיות אחרים: בחוזר של רשות שוק ההון על ביטוח מחלות קשות לא נקבע להם אורך מרבי. ולמה לא לחכות עם התביעה? ההתיישנות נספרת מיום מקרה הביטוח, לא מסוף הטיפולים. בפוליסת AIG כתוב: חמש שנים מיום מקרה הביטוח (פרק ה' 5.10).
איך מגישים תביעת מחלות קשות, צעד אחר צעד?
- מודיעים לחברה על מקרה הביטוח, מיד אחרי שנודע לכם (סעיף 22 לחוק; בפוליסת AIG, פרק ה' 6.1).
- מבקשים את חבילת התביעה: רשימת המסמכים, טופס התביעה אם יש, והודעה על ההתיישנות (חוזר התביעות, סעיף 8(א)).
- מבקשים מהרופא מסמך שמפרט את האבחנה לפי ההגדרה שבפוליסה. ההסבר בהמשך.
- חותמים על ויתור סודיות רפואית, אם החברה מבקשת אותו, כמו בפוליסת AIG (פרק ה' 6.4).
- מגישים את כל המסמכים יחד, ושומרים עותק ותאריך. 30 הימים להחלטה נספרים מהיום שכל המידע אצל החברה.
אילו מסמכים מגישים בתביעת מחלות קשות?
את הרשימה המלאה החברה מוסרת לכם כשאתם פונים אליה, יחד עם טופס התביעה, אם יש, והודעה על ההתיישנות (חוזר התביעות, סעיף 8(א)). בפוליסת AIG, למשל, אלה הדרישות (פרק ה' סעיף 6):
- אבחנה של רופא מומחה מוסמך בתחום, שרשום בישראל.
- מסמכים ואישורים בכתב, שמצורפים לתביעה.
- כתב ויתור על סודיות רפואית, שמאפשר לחברה לקבל מידע רפואי מרופאים וממוסדות. מה חותמים: טופס ויתור סודיות רפואית.
- כל מידע ומסמך סביר נוסף שהחברה צריכה כדי לברר את חבותה. מה שאין אצלכם, עוזרים לה להשיג.
באותה פוליסה אפשר להגיש בדואר אלקטרוני, במסרון או באזור האישי באתר (סעיף 6.5). ומה החברה לא דורשת? לפי חוזר התביעות, מידע או מסמכים שתובע סביר לא יכול להשיג, או לא רשאי לקבל (סעיף 8(א)(5)).
מה לבקש מהרופא?
מבקשים מסמך שמתאים להגדרה, ולא רק את שם המחלה. בנספח לחוזר של הרשות, חלק מההגדרות קובעות מי מאבחן ובאיזו בדיקה: טרשת נפוצה ופרקינסון מאבחן נוירולוג מומחה, וגידול שפיר במוח מאושר בבדיקת MRI או CT (ומי משלם על בדיקה כזו: MRI או CT פרטי). לכן מבקשים מהרופא שהמסמך יפרט את הממצאים שההגדרה שבפוליסה שלכם דורשת. עוד שאלות לפגישה: אבחנה קשה? 5 שאלות לשאול את הרופא.
איך בודקים שהאבחנה עומדת בהגדרה שבפוליסה?
קוראים את ההגדרה של המחלה בפוליסה שלכם, מילה במילה. לפי החוזר של רשות שוק ההון, כל חברה מציגה באתר שלה את רשימת המחלות הקשות בתכניות שהיא משווקת, ואת מועד העדכון של כל הגדרה (סעיף 4). והחוזר קובע מינימום: כל תכנית שנקראת "ביטוח מחלות קשות" מכסה לפחות 8 מחלות, ובהן סרטן, שבץ, טרשת נפוצה והתקף לב (סעיף 3(א)). הרשימה המלאה: רשימת המחלות הקשות המכוסות.
ככה נראים הסעיפים שבודקים, בפוליסה אחת שקראנו:
| מה בודקים | מה כתוב בפוליסת Extra Care של AIG | הסעיף |
|---|---|---|
| תקופת אכשרה | 90 ימים מתחילת הביטוח, חוץ ממקרה ביטוח מתאונה | פרק ג' 1.1.2 |
| תקופת הישרדות | המבוטח חי יותר מ-7 ימים אחרי האבחון | פרק ג' 1.1.3 |
| סרטן מוקדם | 20% מסכום הביטוח על סרטן in situ בשד, בערמונית או בצוואר הרחם, פעם אחת | פרק ג' 2.3 ו-2.4 |
| תביעה נוספת | רק אחרי 180 ימים מהתביעה הקודמת, ובתנאים שבפוליסה | פרק ג' 1.2.2 ו-1.3 |
| אחרי תביעה מהקבוצה הראשונה | הביטוח של המבוטח מסתיים | פרק ג' 1.1.4 |
| התיישנות | חמש שנים מיום מקרה הביטוח | פרק ה' 5.10 |
מה זה אומר: אבחנה שלא עומדת בהגדרה המלאה יכולה עדיין לזכות בתשלום חלקי, אם יש בפוליסה כיסוי כזה. בפוליסה של AIG, תשלום על סרטן מוקדם מקוזז אחר כך מתביעה מלאה על אותו סרטן. בפוליסה שלכם הסעיפים יכולים להיות אחרים, וכמה מחלות יש בכל חברה: כמה מחלות מכסה ביטוח מחלות קשות בכל חברה.
מה קורה אחרי שהגשתם את התביעה?
החברה מבררת את החבות. בפוליסת AIG היא רשאית לבדוק את המבוטח אצל רופאים מטעמה, על חשבונה, כשהבדיקה סבירה (פרק ה' 6.6). ולפי חוזר התביעות, כשהחברה נעזרת במומחה שנפגש אתכם, היא מודיעה על כך מראש, ומציינת את הזכות שלכם להיות מיוצגים או להתייעץ במומחה מטעמכם (סעיף 8(י)).
| מה | תוך כמה זמן | המקור |
|---|---|---|
| בקשה למסמך נוסף | 14 ימי עסקים מהיום שהתברר הצורך | חוזר התביעות, סעיף 8(א)(6) |
| הודעה על ההחלטה | 30 יום מהיום שכל המידע אצל החברה | חוזר התביעות, סעיף 8(ב) |
| הבירור נמשך | הודעה בכתב עם הסיבות, לפחות כל 90 יום | חוזר התביעות, סעיף 8(ו) |
| תשלום | 30 ימים מהיום שהמידע והמסמכים הגיעו | חוק חוזה הביטוח, סעיף 27 |
ואם המבוטח נפטר לפני התשלום? בפוליסת AIG התגמולים משולמים למוטב, ובלעדיו ליורשים, בתנאי שהמוות היה 7 ימים לפחות אחרי מקרה הביטוח (פרק ג' 1.3.4; פרק ה' 6.7).
מה קורה לפוליסה אחרי תביעה ראשונה?
תלוי בפוליסה. בפוליסת AIG המחלות מחולקות לשלוש קבוצות, ומה שקורה אחרי התביעה תלוי בקבוצה:
- תביעה על מחלה מהקבוצה הראשונה: הביטוח של המבוטח מסתיים (פרק ג' 1.1.4).
- תביעה מהקבוצה השנייה או השלישית: הכיסוי ממשיך לתביעות נוספות, ודמי הביטוח ממשיכים באותו שיעור.
- תביעה נוספת אפשרית רק אחרי 180 ימים מהתביעה הקודמת. אחרי תביעה מהקבוצה השנייה, אין תביעה נוספת על אותה מחלה או על מחלה אחרת מאותה קבוצה (פרק ג' 1.3).
בפוליסה ותיקה התמונה יכולה להיות אחרת: ביטוח מחלות קשות ישן.
אילו טעויות פוגעות בתביעת מחלות קשות?
- מחכים לסוף הטיפולים. ההתיישנות נספרת מיום מקרה הביטוח (סעיף 31), והודעה מאוחרת יכולה להקטין את התגמולים כשהאיחור לא מוצדק ופגע בבירור (סעיף 24).
- מגישים מסמך עם שם המחלה בלבד. החברה בודקת את ההגדרה שבפוליסה, ובחלק מההגדרות נקבע מי מאבחן ובאיזו בדיקה.
- לא בודקים תשלום חלקי. אבחנה שלא עומדת בהגדרה המלאה יכולה לזכות בחלק מהסכום, כמו בסרטן מוקדם בפוליסת AIG.
- מבטלים את הפוליסה אחרי התביעה בלי לבדוק. בפוליסת AIG, אחרי תביעה מהקבוצה השנייה או השלישית הכיסוי ממשיך.
בזמן שהתביעה בטיפול, שווה לדעת מה עוד יש לכם: ביטוח בריאות, אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים. כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
התביעה נדחתה, או ששולם רק חלק?
קוראים את ההודעה עד הסוף. לפי חוזר התביעות, הודעת דחייה ניתנת בכתב, עם הנימוקים, ובהם תנאי הפוליסה, החריג או הסייג שעליהם החברה נשענת (סעיף 8(ה)). בתשלום חלקי, ההודעה מפרטת גם את החלק שנדחה ולמה (סעיף 8(ג)). ובשתיהן כתובות הדרכים להשיג: בחברה, כולל חוות דעת של מומחה מטעמכם, אצל הממונה על פניות הציבור בחברה, ברשות שוק ההון או בבית משפט (סעיף 8(ח)).
איך בודקים את הנימוק מול הפוליסה: דחיית תביעת ביטוח. ומה עוד מגיע אחרי אבחנה, מביטוח לאומי ומביטוח הבריאות: אבחנה של מחלה קשה.
שאלות נפוצות
אפשר לקבל גם ביטוח מחלות קשות וגם החזר מביטוח הבריאות?
אלה שני ביטוחים שונים, ולכל אחד תביעה משלו. ביטוח מחלות קשות מפצה בסכום שהוסכם מראש, לפי האבחנה. ביטוח בריאות עוסק בטיפול עצמו: ניתוח, תרופה או השתלה, לפי התנאים שלו. כל תביעה נבחנת לפי הפוליסה שלה.
תוך כמה זמן משלמים ביטוח מחלות קשות?
מהיום שכל המידע והמסמכים אצל החברה: הודעה על ההחלטה או על המשך הבירור תוך 30 יום, לפי חוזר התביעות, ותשלום תוך 30 ימים, לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח. ועל התגמולים מתווספים הפרשי הצמדה וריבית (סעיף 28).
צריך לחכות לסוף הטיפולים כדי להגיש?
לא. מודיעים לחברה מיד, והזכאות תלויה באבחנה לפי ההגדרה ובתנאי הזמן שבפוליסה, לא בסוף הטיפולים. ההתיישנות נספרת מיום מקרה הביטוח.
מה קורה אם המבוטח נפטר לפני שהתביעה שולמה?
תלוי בפוליסה. בפוליסת AIG, למשל, התגמולים משולמים למוטב, ובלעדיו ליורשים, אם המוות היה 7 ימים לפחות אחרי מקרה הביטוח.
הסכום מביטוח מחלות קשות תלוי בקבלות על הטיפול?
לא. לפי החוזר של רשות שוק ההון, ביטוח מחלות קשות מפצה בסכום שהוסכם מראש. הסכום כתוב בפוליסה, ובחלק מהפוליסות יש גם תשלום חלקי על מצבים מוקדמים.
מידע כללי. זה הסבר על הכללים, לא ייעוץ אישי או משפטי, ולא הערכה של תביעה מסוימת. הקובע הוא הפוליסה או התקנון שלכם, והחוק.
מה למדנו
- מודיעים מיד, ומבקשים את רשימת המסמכים ואת הטופס.
- האבחנה צריכה לעמוד בהגדרה שבפוליסה. מבקשים מהרופא מסמך שמפרט את הממצאים שההגדרה דורשת.
- תקופת אכשרה ותקופת הישרדות כתובות בפוליסה. ב-AIG: 90 ימים, ויותר מ-7 ימים.
- מהיום שהתיק שלם: הודעה על החלטה או על המשך הבירור תוך 30 יום ותשלום תוך 30 ימים.
- אחרי תביעה ראשונה, הפוליסה יכולה להסתיים או להמשיך, לפי הקבוצה של המחלה.
מקורות
המידע בעמוד נבדק מול המקורות שברשימה ב-15.10.2026. הכללים משתנים, והקובע הוא הפוליסה או התקנון שלכם.
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2015-1-17, עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות (24.9.2015, תחילה 1.2.2016): סעיפים 1, 3(א) ו-4, ונספח ההגדרות · נקרא 15.10.2026
- AIG ישראל · פוליסת Extra Care לביטוח מחלות קשות, מהדורת 07/2026: פרק א' 19; פרק ג' 1.1.2, 1.1.3, 1.1.4, 1.2.2, 1.3, 1.3.4, 2.3 ו-2.4; פרק ה' 5.10, 6.1–6.7 · נקרא 15.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיפים 8(א), 8(א)(5), 8(א)(6), 8(ב), 8(ג), 8(ה), 8(ו), 8(ח) ו-8(י) · נקרא 15.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · הנוסח בספר החוקים, באתר הכנסת: סעיפים 22, 23, 24, 27 ו-28 · נקרא 15.10.2026
- חוק חוזה הביטוח (תיקון מס' 11), התשפ"א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ' 106 (26.11.2020): סעיפים 31 ו-31א, ותחולה על חוזים שנכרתו או חודשו מ-25.11.2020 · נקרא 15.10.2026
עוד בנושא: ביטוח מחלות קשות · השוואת ביטוח מחלות קשות בין החברות · תנאי ביטוח המחלות הקשות של AIG, במאגר · הגשת תביעה בחברות הביטוח
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.