דחיית תביעת ביטוח – איך בודקים את הדחייה ואיך מערערים מול חברת הביטוח

מכתב דחייה מחברת הביטוח הוא לא סוף הדרך. לפי חוזר התביעות של רשות שוק ההון, ההודעה מפרטת את הנימוקים ואת תנאי הפוליסה שעליהם נשענה הדחייה, ואומרת לכם איך משיגים עליה. כאן תמצאו איך בודקים את הנימוק ואיך מערערים מול חברת הביטוח, צעד אחרי צעד.

בקצרה

דחיית תביעה היא החלטה בכתב של חברת הביטוח שלא לשלם, והיא נבחנת מול מה שכתוב בפוליסה. 4 דברים שכדאי לדעת לפני שמגיבים:

• הודעת הדחייה כוללת את הנימוקים ואת תנאי הפוליסה שעליהם נשענה ההחלטה.
• חוות דעת של מומחה שעליה הסתמכה החברה נמסרת לכם יחד עם ההודעה.
• אפשר להשיג על ההחלטה: בחברה, אצל הממונה על פניות הציבור שלה, אצל הממונה על שוק ההון או בבית משפט.
• רק תביעה בבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות: 3 שנים מקרות מקרה הביטוח, ו-5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020 (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח).

מה בעמוד

• מה כתוב בהודעת הדחייה
• איך בודקים את הנימוק
• מה חושבים ומה כתוב
• איך מערערים
• כמה זמן יש לכם
• שאלות נפוצות

מה צריך להיות כתוב בהודעה על דחיית התביעה?

הודעה בכתב, עם נימוקים. כך קובע חוזר התביעות של רשות שוק ההון, שחל על חברות הביטוח. לפי החוזר, ההודעה כוללת 5 דברים:

• הנימוקים, כולל תנאי הפוליסה או הוראות הדין שעליהם מבוססת הדחייה.
• חוות הדעת. נסמכה החברה על חוות דעת של מומחה? היא מוסרת לכם אותה במועד מסירת ההודעה.
• הדרך להשיג על ההחלטה, כולל הזכות להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם.
• לאן עוד אפשר לפנות: לממונה על פניות הציבור בחברה, לממונה על שוק ההון או לבית משפט.
• ההתיישנות: מה התקופה, ושרק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותה.

חסר אחד מאלה בהודעה שקיבלתם? זה הדבר הראשון שכותבים עליו לחברה.

איך בודקים אם דחיית התביעה מוצדקת?

משווים שני מסמכים: הודעת הדחייה והפוליסה. הנימוק צריך להפנות לסעיף, והסעיף צריך לומר את מה שהחברה טוענת. אין לכם עותק של הפוליסה? לפי חוזר התביעות, החברה מוסרת לכם אותו לפי בקשתכם תוך 14 ימי עסקים.

1. מוצאים את הסעיף. פותחים את הפוליסה בסעיף שמופיע בהודעה, וקוראים אותו כולו, כולל ההגדרות.
2. בודקים את ההגדרה של מקרה הביטוח. מקרה הביטוח הוא האירוע שעליו הפוליסה משלמת. השאלה היא אם מה שקרה לכם עונה להגדרה שכתובה בפוליסה שלכם.
3. בודקים תאריכים. מתי התחיל הביטוח, האם הייתה תקופת אכשרה, כלומר זמן מתחילת הביטוח שבו עוד אין כיסוי, ומתי קרה המקרה.
4. בודקים החרגה. החרגה היא מצב או טיפול שהפוליסה לא מכסה במפורש. נימוק של החרגה צריך להפנות להחרגה שכתובה במסמכי הפוליסה שלכם.
5. קוראים את חוות הדעת. לפי החוזר, היא מנומקת, וכוללת את שם המומחה, התואר, ההשכלה המקצועית והתפקיד שלו, ואת רשימת המסמכים שעליהם נשען.

מה חושבים על תביעה שנדחתה, ומה באמת כתוב?

מה חושבים	מה כתוב	איפה
הדחייה סופית	בהודעת הדחייה כתובה הזכות להשיג על ההחלטה, ואיך עושים את זה	חוזר התביעות, סעיף 8(ח)
כל עוד מתכתבים עם החברה, השעון עומד	הגשת התביעה לחברה לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק תביעה בבית משפט עוצרת אותו	חוזר התביעות, סעיף 8(ז)
חוות הדעת של המומחה מטעם החברה היא המילה האחרונה	מותר להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם, והודעת הדחייה מתייחסת אליה בהסבר מפורט	חוזר התביעות, סעיף 8(ח) ונספח ב
לא מסרתי משהו בהצהרת הבריאות, אז אין כיסוי בכלל	החוק קובע תגמולים מופחתים באופן יחסי. פטור מלא רק במרמה, או כשמבטח סביר לא היה מבטח אתכם גם בדמי ביטוח גבוהים יותר	חוק חוזה הביטוח, סעיף 7
חקירה סמויה מספיקה כדי לדחות	דוח חקירה סמויה שנשען על הקלטות לא משמש לדחייה אם לא צורפו אליו קבצי השמע או הווידאו	חוזר התביעות, נספח ב סעיף 6

השורה של הצהרת הבריאות, השאלון הרפואי שממלאים לפני ההצטרפות, מורכבת יותר ממה שנכנס בטבלה. לפי סעיף 8 לחוק, חוץ ממקרה של מרמה, המבטח לא זכאי להפחתה הזו אם ידע או היה עליו לדעת את המצב לאמיתו כשנכרת החוזה, או אם העובדה שלא נמסרה לא השפיעה על מקרה הביטוח, על חבות המבטח או על היקפה. כאן כבר קוראים את הפרטים עם מי שמבין.

איך מערערים על דחיית תביעה מול חברת הביטוח?

בסדר הזה. כל שלב בכתב, עם עותק אצלכם ותאריך.

1. השגה לחברה. לפי הדרך שכתובה בהודעת הדחייה. מצרפים מסמכים שלא היו אצל החברה, ואם יש, חוות דעת של מומחה מטעמכם.
2. הממונה על פניות הציבור בחברה. לפי חוזר התביעות, החברה עונה בכתב לכל פנייה בכתב תוך 30 יום, ולאזרח ותיק תוך 21 יום.
3. תלונה לרשות שוק ההון. הודעת הדחייה עצמה מציינת את האפשרות להשיג בפני הממונה על שוק ההון. איך מגישים, בעמוד תלונה לממונה על הביטוח.
4. בית משפט. זו הדרך היחידה מבין הארבע שעוצרת את מרוץ ההתיישנות.

וחשוב לזכור: בזמן שאתם בשלבים 1 עד 3, השעון של ההתיישנות ממשיך לרוץ.

כמה זמן יש לכם לערער על דחיית תביעה?

לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח. בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי, בחוזה שנכרת או חודש מ-25.11.2020, היא חמש שנים. התיישנות היא הזמן שאחריו כבר אי אפשר לתבוע בבית משפט. היא נספרת ממקרה הביטוח, לא מיום הדחייה, ובתביעה על נכות ממחלה או מתאונה, מהיום שקמה הזכות לתבוע לפי תנאי הפוליסה.

חוזר התביעות מוסיף שתי הוראות: תקופת ההתיישנות כתובה בהודעות של החברה, וכל הודעה שהחברה שולחת לכם על התביעה בשנה שלפני המועד הצפוי להתיישנות מזכירה אותה. כשלא ברור מתי בדיוק קרה מקרה הביטוח, זו שאלה לאיש מקצוע, לא לניחוש.

באיזה ביטוח נדחתה התביעה?

• תביעת ביטוח סיעודי: איך מממשים את הזכויות.
• תביעת אובדן כושר עבודה: מה מגישים ומה בודקים.
• תביעת ביטוח תאונות אישיות: איך מגישים.
• ביטוח מחלות קשות ישן: כשההגדרות בפוליסה ותיקות.
• החרגה או סירוב בביטוח חיים ובריאות: מה אפשר לעשות.
• הגשת תביעה בחברות הביטוח: טפסים וסטטוס לפי חברה.

ומה עושה בשבילכם בעל רישיון? הוא לא מגיש את התביעה, אבל הוא יכול לבדוק מה יש לכם עכשיו, מה חסר, ואיך נראית הפוליסה הבאה. איך בוחרים אחד, במדריך לבחירת סוכן ביטוח.

שאלות נפוצות

ערעור על תביעת ביטוח בריאות

מתחילים בהשגה לחברה, לפי הדרך שכתובה בהודעת הדחייה, ומצרפים מסמכים או חוות דעת של מומחה מטעמכם. אחר כך, אם צריך: הממונה על פניות הציבור בחברה, תלונה לרשות שוק ההון או בית משפט. כמו בכל ביטוח, רק תביעה בבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

סיכויי תביעה מול הביטוח הפרטי כאשר אין ממצאים קליניים

את הסיכויים אי אפשר להעריך בלי הפוליסה והמסמכים, ואנחנו לא נותנים ייעוץ אישי. מה שקובע הוא ההגדרה של מקרה הביטוח בפוליסה. נסמכה החברה על חוות דעת? היא מוסרת לכם אותה, ואתם רשאים להגיש חוות דעת של מומחה מטעמכם, שהודעת הדחייה מתייחסת אליה.

ביטוח סיעודי הפסיק לשלם לקשישה עקב "חקירה סמויה" – איך לפעול?

מבקשים בכתב את הנימוקים. לפי חוזר התביעות, חברה שמבססת את החלטתה על דוח חקירה מפרטת בפני התובע את הממצאים, ודוח חקירה סמויה שנשען על הקלטות לא משמש לדחייה בלי קבצי השמע או הווידאו. אם המבוטחת אזרחית ותיקה, פנייה בכתב נענית תוך 21 יום.

תביעה נגד חברת ביטוח

הגשת תביעה לבית משפט היא אחת הדרכים להשיג על החלטת החברה, והיא כתובה בהודעת הדחייה. היא גם הדרך היחידה שעוצרת את מרוץ ההתיישנות: שלוש שנים מקרות מקרה הביטוח, או חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020. לפניה אפשר להגיש השגה לחברה ותלונה לרשות שוק ההון.

מה למדנו

• הודעת דחייה כוללת נימוקים, תנאי פוליסה, חוות דעת אם הסתמכו עליה, ואת הדרכים להשיג.
• משווים את הנימוק לסעיף בפוליסה: הגדרה, תאריכים והחרגות. עותק פוליסה מקבלים תוך 14 ימי עסקים.
• מערערים בחברה, אצל הממונה על פניות הציבור, ברשות שוק ההון או בבית משפט.
• ההתיישנות: 3 שנים ממקרה הביטוח, או 5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020, ורק תביעה בבית משפט עוצרת אותה.

מקורות

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיפים 8(ה), 8(ז), 8(ח), 8(יא), 8(יד), 8(טו), ונספח ב סעיפים 3 ו-6 · נקרא 1.10.2026
2. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיפים 7, 8 ו-31 · נקרא 1.10.2026
3. חוק חוזה הביטוח (תיקון מס' 11), התשפ"א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ' 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026

עוד בנושא: הגשת תביעה בחברות הביטוח · תלונה לממונה על הביטוח · חברות הביטוח בישראל

אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.