הסרת החרגה: מתי אפשר לבקש בחינה מחדש, ומה מצרפים

אין הליך רשמי אחד להסרת החרגה.

בקצרה

מה שיש: אתם פונים לחברת הביטוח בכתב, מצרפים מסמכים רפואיים עדכניים ומבקשים לבחון מחדש.

• החברה מחליטה לפי מדיניות החיתום שלה.
• מה שהחוזר של רשות שוק ההון כן דורש ממנה: לתעד את הטעמים להחלטה, ולתת לכם העתק של השאלון שעליו עניתם.

מה בעמוד

• האם יש הליך רשמי להסרת החרגה?
• מתי שווה לבקש בחינה מחדש?
• מה מצרפים לבקשה?
• למי פונים, ואיך מנסחים את הבקשה?
• החברה דורשת חיתום מחדש לכל הפוליסה. זה תקין?
• איך מבקשים נימוקים בכתב?
• מה עושים אם החברה מסרבת להסיר את ההחרגה?
• מה עושים עכשיו

האם יש הליך רשמי להסרת החרגה?

לא. חיפשנו בחוזר "עקרונות לעריכת חיתום רפואי" של רשות שוק ההון, שחל על חברות ביטוח ועל קרנות פנסיה, ואין בו סעיף על בחינה מחודשת, ערעור או הסרת החרגה.

מה שהחוזר כן קובע הוא איך ההחרגה נקבעת מלכתחילה. לפי סעיף 3(א)(2), החברה רשאית לקבוע לכם היקף כיסוי, החרגות או תוספת לפרמיה. אבל רק אחרי שבחנה את המצב הרפואי, ורק אם יש לכך הצדקה לפי מדיניות החיתום שלה. סעיף 3(א)(1) מוסיף שהיא פועלת "בהגינות, במקצועיות ובענייניות".

המשמעות המעשית: בקשה להסרת החרגה היא בקשה רגילה לחברה. אין לה טופס קבוע ואין לה מועד קבוע. היא נבחנת לפי אותה מדיניות חיתום שקבעה את ההחרגה.

ומה שעובד לטובתכם: ההחרגה אמורה להישען על מצב רפואי מסוים. אם המצב הזה השתנה, יש לכם על מה לבסס בקשה.

רוצים להבין קודם מה ההבדל בין החרגה, תוספת וסירוב? פירטנו את זה בהחרגה או סירוב: מה ההבדל ומה עושים.

מתי שווה לבקש בחינה מחדש?

אין מועד שנקבע בחוזר. השאלה הנכונה היא לא "כמה זמן עבר", אלא "מה השתנה מאז שההחרגה נקבעה". כמה מצבים שבהם יש מה להציג:

• בירור שנסגר: ההחרגה נקבעה בזמן שבדיקה עוד לא בוצעה, ועכשיו יש תשובה. למשל ביופסיה שיצאה שלילית.
• טיפול שהסתיים: ניתוח שעבר, טיפול תרופתי שהופסק, שיקום שהושלם.
• ערכים שחזרו לטווח התקין: לחץ דם, סוכר או תפקודי כבד, עם בדיקות לאורך זמן ולא רק בדיקה אחת.
• אבחנה שהשתנתה: רופא מומחה קבע אבחנה אחרת, מצומצמת יותר, מזו שעליה נשענה ההחרגה.

יש גם רגע אחד שבו הבקשה קלה יותר: לפני שהביטוח מתחיל. לפי סעיף 3(ח)(1) לחוזר, החברה מודיעה לכם על התנאים בכתב או בשיחה מתועדת, ופועלת לקבל את הסכמתכם המתועדת לפני תחילת הביטוח. זה הזמן לשאול מה בדיוק ההחרגה תופסת, ולבקש לצמצם נוסח רחב מדי. בנספח לחוזר יש דוגמה: אסור להחריג בעיות גב מכל סוג באופן גורף, ומותר להחריג אזור מסוים בגב, או את כל הגב, רק כשיש לכך הצדקה.

לגבי אנשים עם מוגבלות: בטיוטת תיקון לחוזר הוצע שמכתב דחייה יציין שאפשר להגיש בקשה שוב בעתיד, אחרי שהמצב התפקודי יתגבש. זו טיוטה, ולא מצאנו שפורסם לה נוסח סופי. היא עוסקת בדחייה ולא בהחרגה. על הזכויות שבחוק עצמו כתבנו בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות וביטוח.

מה מצרפים לבקשה?

בקשה בלי מסמכים תחזור אליכם עם בקשה למסמכים. שווה להכין את התיק מראש:

1. הנוסח המדויק של ההחרגה, כפי שהוא מופיע בדף הפרטים של הפוליסה או במכתב הקבלה. לא תיאור במילים שלכם.
2. העתק של השאלון הרפואי שעליו עניתם. לפי סעיף 3(ח)(2) לחוזר, החברה מעבירה למבוטח העתק מהשאלון הרפואי שעליו השיב. ולפי חוק חוזה הביטוח, כשהחוזה מזכיר תשובה בכתב לשאלה של המבטח, העתק התשובה מצורף לפוליסה. אין לכם אותו? בקשו אותו קודם.
3. מסמך רפואי עדכני מהרופא המטפל, שאומר מה המצב היום: האבחנה, מתי הסתיים הטיפול, ואם יש מעקב.
4. תוצאות בדיקות שמראות את השינוי. אם מדובר בערכים, עדיף רצף של כמה בדיקות.
5. מכתב שחרור או סיכום ניתוח, אם ההחרגה קשורה לאשפוז או לניתוח.
6. מכתב קצר מכם: מה ההחרגה, מה השתנה, ומה אתם מבקשים. להסיר אותה, או לצמצם את הנוסח.

שימו לב להיקף. אתם מבקשים לבחון החרגה אחת, ולכן המסמכים צריכים לעסוק בה. על מה שחברת ביטוח רשאית לבקש מכם בטופס הוויתור, כתבנו בויתור על סודיות רפואית.

יש לכם את השאלון ואת הנוסח המדויק של ההחרגה? אם לא, זה הצעד הראשון.

למי פונים, ואיך מנסחים את הבקשה?

הפנייה הראשונה היא לחברת הביטוח שהפיקה את הפוליסה. אפשר דרך סוכן הביטוח שלכם, אם יש לכם, או ישירות דרך השירות של החברה. מה שחשוב הוא שהבקשה תהיה בכתב, כדי שיהיה תיעוד למה ביקשתם ומתי.

בבקשה עצמה כדאי לשאול 4 שאלות מפורשות:

1. על איזה מידע רפואי נשענה ההחרגה?
2. אילו מסמכים החברה צריכה כדי לבחון אותה מחדש?
3. האם הבחינה תהיה רק על ההחרגה הזו, או על כל הפוליסה?
4. האם התשובה תינתן בכתב, עם הנימוקים להחלטה?

דוגמה לנוסח קצר:

בפוליסה מספר [___] נקבעה החרגה בנוסח: "[___]". ההחרגה נקבעה בגלל [___]. מאז [הבדיקה יצאה תקינה / הטיפול הסתיים / ___], ומצורפים המסמכים. אבקש לבחון את ההחרגה מחדש ולהסיר אותה, או לצמצם את הנוסח שלה. אבקש לקבל את התשובה בכתב, עם הנימוקים להחלטה, וכן העתק של השאלון הרפואי שעליו עניתי.

על לוח הזמנים: החוזר קובע 90 יום להודעה על תוצאות החיתום, אבל המועד הזה נספר מבקשת הצטרפות לביטוח. לבקשה להסרת החרגה בפוליסה קיימת לא מצאנו מועד שנקבע. לכן כדאי לרשום מתי שלחתם, ולבקש אישור קבלה.

החברה דורשת חיתום מחדש לכל הפוליסה. זה תקין?

לא מצאנו כלל רשמי שקובע מה מותר לחברה לדרוש כדי לבחון החרגה. החוזר משאיר את ההחלטה למדיניות החיתום של כל חברה, בתנאי שהיא פועלת בהגינות ובענייניות. לכן דרישה לחיתום מלא היא החלטה של החברה, ואין לנו מקור שאוסר אותה.

מה כן אפשר לעשות:

• לבקש הסבר בכתב: למה נדרש חיתום מלא, ולא רק מסמכים על המצב שהוחרג.
• לשאול מה עלול להשתנות: אם בחיתום מלא יתגלה מצב חדש מאז ההפקה, האם החברה תוכל להוסיף החרגה או תוספת? השאלה הזו קובעת אם שווה להמשיך.
• להשוות לפני שמחליטים: בקשה להסרת החרגה בפוליסה קיימת שונה מקנייה של פוליסה חדשה. בפוליסה חדשה, גם בחברה אחרת, יש חיתום מלא בכל מקרה.

אם ההחרגה קשורה למצב שהיה קיים לפני ההצטרפות, בדקו גם את חריג המצב הרפואי הקודם. זה סעיף אחר, עם כללים משלו. פירטנו אותו בחריג מצב רפואי קודם.

איך מבקשים נימוקים בכתב?

כאן החוזר נותן לכם נקודת אחיזה.

לפי סעיף 3(ט)(2), החברה מתעדת את תמצית הטעמים להחלטה שלא לבטח מועמד, או לבטח אותו בתנאים מסוימים. החרגה היא תנאי כזה. את התמצית הזו החברה ממציאה לפיקוח, כלומר לרשות שוק ההון, אם הרשות מבקשת. כלומר הנימוקים אמורים להיות כתובים אצל החברה.

החוזר לא קובע במפורש שהחברה מוסרת את התמצית הזו למבוטח. אבל כשהנימוקים כבר מתועדים, בקשה מנומסת ומפורשת לקבל אותם היא בקשה סבירה.

ובדחייה הכלל ברור יותר: לפי סעיף 3(ח)(3), הודעת דחייה נמסרת בכתב או בשיחה מתועדת, וכוללת את המצב הרפואי שבגללו החברה החליטה לא לבטח.

מה עושים אם התשובה לא מגיעה, או מגיעה בלי נימוק? הדרך המסודרת מתחילה בתוך החברה, אצל הממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח. אם גם שם אין מענה, אפשר להגיש תלונה לרשות שוק ההון. מה הרשות עושה ומה היא לא עושה, הסברנו ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

מה עושים אם החברה מסרבת להסיר את ההחרגה?

תשובה שלילית לא סוגרת את כל הדלתות. 3 כיוונים לבדוק:

1. לבקש שוב בהמשך. אם המצב ממשיך להשתפר, או שמצטברים עוד מסמכים, אפשר להגיש בקשה חדשה. גם לזה אין מועד קבוע.
2. לבקש צמצום במקום הסרה. לפעמים החברה לא תסיר את ההחרגה, אבל תסכים לנוסח מצומצם יותר. למשל צד אחד במקום שני הצדדים, או אזור אחד במקום איבר שלם.
3. לבדוק חברה אחרת. כל חברה פועלת לפי מדיניות החיתום שלה, ולכן התוצאה יכולה להיות שונה. אבל מעבר הוא החלטה נפרדת, עם חיתום חדש ועם סיכונים משלו. לפני שמבטלים משהו, קראו את מעבר בין חברות בביטוח בריאות.

ואל תבטלו פוליסה קיימת לפני שיש לכם תשובה כתובה על חדשה. פוליסה עם החרגה אחת עדיין מכסה את כל השאר.

מה עושים עכשיו

1. מוצאים את הנוסח המדויק של ההחרגה בדף הפרטים של הפוליסה.
2. מבקשים מהחברה העתק של השאלון הרפואי שעליו עניתם.
3. אוספים מהרופא המטפל מסמך עדכני על המצב שהוחרג.
4. שולחים בקשה כתובה עם 4 השאלות, ומבקשים אישור קבלה.
5. רושמים את תאריך השליחה, ואם אין מענה, פונים לממונה על פניות הציבור בחברה.

שאלות נפוצות

אפשר להסיר החרגה מפוליסה קיימת?

כן, אפשר לבקש. אין הליך רשמי מוגדר, והחברה מחליטה לפי מדיניות החיתום שלה. מה שמחזק בקשה הוא מסמך רפואי עדכני שמראה שהמצב שבגללו נקבעה ההחרגה השתנה.

כמה זמן צריך לחכות לפני שמבקשים להסיר החרגה?

לא מצאנו מועד שנקבע ברגולציה. השאלה היא מה השתנה, לא כמה זמן עבר: בירור שנסגר, טיפול שהסתיים או בדיקות שחזרו לטווח התקין. בלי שינוי כזה, אין לבקשה על מה להישען.

איך מקבלים העתק של הצהרת הבריאות שמילאתי?

מבקשים אותו מחברת הביטוח. לפי החוזר "עקרונות לעריכת חיתום רפואי", החברה מעבירה למבוטח העתק מהשאלון הרפואי שעליו השיב. כדאי לבקש אותו לפני שמגישים בקשה להסרת החרגה.

החברה צריכה לנמק למה החריגה אותי?

לפי החוזר, החברה מתעדת את תמצית הטעמים להחלטה לבטח בתנאים מסוימים, וממציאה אותה לרשות שוק ההון אם הרשות מבקשת. החוזר לא קובע במפורש שהתמצית נמסרת למבוטח, אבל אפשר לבקש את הנימוקים בכתב.

אפשר להתלונן על החרגה שנקבעה בהפקה?

אפשר לפנות קודם לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח, ואם אין מענה, לרשות שוק ההון. החוזר משאיר את ההחלטה עצמה למדיניות החיתום של החברה, אבל דורש שתפעל בהגינות ובענייניות, ושההחרגה תהיה מוצדקת לפי המצב הרפואי.

החרגה בפוליסה מוגבלת בזמן?

זה תלוי בנוסח שלה. בדקו בדף הפרטים של הפוליסה או במכתב הקבלה אם נכתבה תקופה. לא מצאנו כלל רשמי שקובע משך אחיד להחרגה. חריג מצב רפואי קודם הוא סעיף נפרד, עם כללים משלו.

מה ההבדל בין הסרת החרגה לבין מעבר לחברה אחרת?

בהסרה אתם נשארים באותה פוליסה, ורק סעיף אחד נבחן מחדש. במעבר אתם עוברים חיתום חדש מלא, והחברה החדשה יכולה לקבוע תנאים משלה. לכן לא מבטלים את הפוליסה הקיימת לפני שיש תשובה כתובה מהחדשה.

המדריך המלא: ביטוח חיים (ריסק).

מקורות

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · טיוטת חוזר 'עקרונות לעריכת חיתום רפואי – תיקון' (22.6.2020), שמביאה את נוסח חוזר גופים מוסדיים 2015-9-28 · נקרא 31.10.2026
2. הכנסת · חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, נוסח מקורי (ספר החוקים 1005), סעיף 4 · נקרא 31.10.2026

עוד בנושא: החרגה או סירוב: מה ההבדל ומה עושים · הצהרת הבריאות · חיתום · ויתור על סודיות רפואית · חריג מצב רפואי קודם