חוזר יישוב תביעות של רשות שוק ההון – מה חברת הביטוח צריכה לעשות בתביעה שלכם, סעיף אחר סעיף

חוזר יישוב התביעות של רשות שוק ההון הוא מערכת הכללים שחברת ביטוח, וגם קרן פנסיה, פועלת לפיה מהרגע שפניתם בעניין תביעה ועד ההחלטה. החוק קובע את הזכות לתגמולים, והחוזר קובע איך מבררים אותה: מה מוסרים לכם, מתי מודיעים לכם, מה כתוב בהודעת דחייה ועל מה מותר להסתמך. כאן הוא מסודר לפי סדר הסעיפים, ולצד כל סעיף מה הוא אומר לכם. המדריך המעשי להגשה, שלב אחר שלב: מדריך הגשת תביעה לחברת ביטוח.

בקצרה

חוזר יישוב התביעות, ב-6 עובדות:

• על מי: חברות ביטוח וחברות מנהלות של קרנות פנסיה, בענפים שהחוזר מונה, ובהם בריאות, תאונות אישיות, וסיכוני מוות ונכות בביטוח חיים ובפנסיה (סעיף 13).
• מעמד: מערכת הכללים של החברה קושרת אותה, ונחשבת חלק מהפוליסה או מהתקנון (סעיף 5).
• בפנייה הראשונה: כללי הבירור, רשימת מסמכים, טופס תביעה אם יש, והודעה על ההתיישנות, בהקדם האפשרי (סעיף 8(א)).
• מועדים: מסמך נוסף מבקשים תוך 14 ימי עסקים. הודעה על החלטה או על המשך בירור תוך 30 יום מהיום שכל המידע אצל החברה, ועדכון לפחות כל 90 יום (סעיפים 8(א), 8(ב), 8(ו)).
• דחייה: בכתב, עם הנימוקים ועם התנאים שעליהם נשענה, ועם הדרכים להשיג (סעיפים 8(ה), 8(ח)).
• אזרח ותיק, מגיל 67: תביעה בעל פה, הודעות גם בטלפון, ומענה לפנייה בכתב תוך 21 יום.

מה בעמוד

• על מי החוזר חל
• מערכת הכללים של החברה
• המסמכים שמקבלים
• ההודעות והמועדים
• הודעת דחייה והשגה
• מומחה, חוות דעת וחוקר
• זכויות נוספות
• שאלות נפוצות

אפשר לשקלל כאן, בעשר שאלות של כן ולא, את השירות שקיבלתם מחברת הביטוח ומהסוכן, לפי רכיבי מדד השירות של רשות שוק ההון.

על מי חל חוזר יישוב התביעות, ועל אילו ביטוחים?

על כל גוף מוסדי: חברות ביטוח וחברות מנהלות של קרנות פנסיה, גם כשהן מבררות את התביעה באמצעות מישהו אחר (סעיף 13(א)). לפי סעיף 13(ב), החוזר חל על הענפים האלה:

• פנסיה: סיכוני נכות ומוות בלבד.
• ביטוח חיים: סיכוני נכות ומוות בלבד.
• תאונות אישיות.
• מחלות ואשפוז: חוץ מכמה חריגים, ובהם ביטוח שיניים, חלק מהביטוחים לעובדים זרים ולמבקרים, ושירות שנותן ספק רפואי ישירות, בלי מעורבות של חברת הביטוח.
• רכב, דירה ונסיעות: רכב רכוש וצד שלישי רכוש, ביטוח דירה מקיף, וביטוח נסיעות לחו״ל (מטען, תאונות, מחלות ואשפוז).

שני כללים שכדאי להכיר. באובדן כושר עבודה בפוליסת ביטוח חיים חלות מהחוזר רק ההוראות על פניות הציבור (סעיף 13(ג)), ואת המועדים בתביעה עצמה קובע חוזר נפרד של הרשות: תביעת אובדן כושר עבודה. והתביעה מתבררת לפי מערכת הכללים שהייתה בתוקף ביום שהגשתם אותה, גם אם הכללים השתנו אחר כך (סעיף 13(ט)).

מה זו "מערכת הכללים" של החברה, ואיפה מוצאים אותה?

החוזר לא מחליף את הכללים של החברה. הוא קובע מה הם צריכים לכלול. כל חברה כותבת מערכת כללים לבירור תביעות, לכל סוג תביעה. לפי סעיף 4, הכללים לא סוטים באופן בלתי סביר מהכללים שבסעיף 8, המועדים בהם לא ארוכים מאלה שבטבלת המועדים של החוזר, והם לא מטילים עליכם חובות מעבר למה שכתוב בפוליסה, בתקנון או בדין.

• מעמד. מערכת הכללים קושרת את החברה, ונחשבת חלק מתנאי הפוליסה או התקנון (סעיף 5).
• פרסום. הכללים וטבלת המועדים מתפרסמים באתר של החברה, ועותק נמסר לפי בקשה (סעיף 6).
• מי מטפל בכם. מי שמברר תביעות מטעם החברה צריך להיות מוכשר לתפקיד, ולהכיר את הדין ואת הנהלים (סעיף 7).
• מי מאשר. הדירקטוריון מאשר את המדיניות ובוחן אותה לפחות פעם בשנתיים. ההנהלה מאשרת את מערכת הכללים ואת טבלת המועדים, ושינוי בהם לפחות 15 יום לפני שהוא נכנס לתוקף (סעיפים 10 ו-11).
• לא במקום החוק. החוזר מוסיף על הדין ולא גורע ממנו. הזכות לריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח נשמרת (סעיף 12).

איפה מוצאים: באזור התביעות באתר של החברה. הקישורים לאתרי החברות ולטופסי התביעה מרוכזים בעמוד הגשת תביעה בחברות הביטוח.

אילו מסמכים חברת הביטוח צריכה לתת לכם כשאתם פונים?

לפי סעיף 8(א)(1), מי שפונה לחברה בעניין הגשת תביעה מקבל ממנה, בהקדם האפשרי, חבילה של שישה מסמכים:

1. מערכת הכללים של החברה לבירור תביעות.
2. תיאור של הליך הבירור והיישוב.
3. הנחיות מה אתם צריכים לעשות, כולל מידע על הוצאות שהחברה מחזירה, למשל שכר של חוות דעת.
4. רשימת המידע והמסמכים שאתם מוסרים.
5. טופס התביעה, אם יש, והנחיות למילוי.
6. הודעה על תקופת ההתיישנות.

את החבילה הזו החברה מפרסמת גם באתר שלה, והורדתם אותה משם? החברה פטורה מלשלוח אותה (סעיף 8(א)(2) ו-(4)). ועוד שלושה כללים על המסמכים:

• רק מה שאפשר להשיג. החברה לא דורשת מידע או מסמך שתובע סביר לא יכול להשיג או לא רשאי לקבל, אלא אם יש לה יסוד ממשי להניח שהוא אצלכם (סעיף 8(א)(5)).
• אישור על כל מסמך. כשמגיע לחברה מסמך, היא מודיעה לכם בכתב מה התקבל ומתי, ומה עוד חסר. מסמך נוסף היא מבקשת לא יאוחר מ-14 ימי עסקים מהיום שהתברר לה שהוא נחוץ (סעיף 8(א)(6)).
• מידע עדכני. לפי נספח ב לחוזר, ההחלטה מתקבלת לפי המידע העדכני והרלוונטי ביותר, והחברה פועלת להשיג מידע רלוונטי שחסר, גם אם כבר שלחה לכם רשימה.

אילו הודעות מגיעות לכם בזמן הבירור, ומתי?

החוזר מגדיר חמישה סוגים של הודעות בכתב: המשך בירור, תשלום, תשלום חלקי, פשרה ודחייה. הראשונה מהן מגיעה תוך 30 יום מהיום שכל המידע והמסמכים שהחברה ביקשה נמצאים אצלה (סעיף 8(ב)). דרשה החברה טופס תביעה כתוב? הספירה מתחילה רק כשהטופס המלא אצלה. שימו לב: אין כאן "החלטה תוך 30 יום" בכל מקרה. במקום החלטה, יכולה להגיע הודעה שהבירור נמשך, עם הסיבות.

ההודעה	מתי	מה כתוב בה	הסעיף
המשך בירור	לפחות כל 90 יום, עד ההחלטה	הסיבות לזמן הנוסף, ומה עוד נדרש מכם	8(ו)
תשלום	עם התשלום	בסיס התשלום, החישוב, קיזוזים, השתתפות עצמית, הצמדה וריבית, והיום שבו כל המידע היה אצל החברה	8(ג)(1)
תשלום חלקי	עם התשלום	שני חלקים: מה שולם ואיך חושב, ומה נדחה ולמה	8(ג)(2)
פשרה	כשהצדדים מסכימים	מקרה הביטוח, הנימוקים, מה שלא במחלוקת, סכום הפשרה והפער	8(ד)
דחייה	עם ההחלטה	הנימוקים, ותנאי הפוליסה או הדין שעליהם נשענה	8(ה)

בכל הודעת תשלום, תשלום חלקי ודחייה, ובהודעת המשך הבירור הראשונה, מופיעה פסקה מודגשת על ההתיישנות: הגשת תביעה לחברה לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו (סעיף 8(ז)). הודעה שנשלחת בשנה שלפני המועד הצפוי להתיישנות כוללת גם את מועד מקרה הביטוח. ולא נכללה הפסקה? לפי החוזר, בהפרה הראשונה החברה נחשבת כמי שהסכימה שהזמן עד ההודעה התקינה לא ייספר. מה התקופות עצמן: התיישנות בביטוח.

הצעת פשרה מגיעה בכתב, עם זמן סביר לעיין, והיא לא קושרת אתכם עד שאישרתם אותה. לפי סעיף 8(ד), החברה גם לא מציעה פשרה שתובע יכול לראות, באופן סביר, כבלתי סבירה. לפני שחותמים: כתב סילוק וכתב ויתור.

מה צריך להיות בהודעת דחייה, ואיך משיגים עליה?

לפי סעיף 8(ה), הודעת דחייה מגיעה בכתב. הנימוקים כוללים את תנאי הפוליסה או התקנון, את ההתניות או הסייגים שנקבעו בהצטרפות או בחידוש, או את הוראות הדין, ככל שהדחייה נשענת עליהם. לפי סעיף 8(ח), בהודעת תשלום, תשלום חלקי או דחייה מופיעה גם פסקה מודגשת על שלוש דרכים להשיג:

1. השגה לחברה, בדרך שנקבעה בפוליסה או בתקנון, כולל הגשת חוות דעת של מומחה מטעמכם.
2. פנייה לממונה על פניות הציבור בחברה, עם הפרטים שלו ואופן הפנייה אליו.
3. פנייה לגורמים נוספים, ובהם בית משפט או הממונה על שוק ההון.

נספח ב לחוזר מוסיף כללים לדחייה. ההודעה מתייחסת לחוות הדעת שהגשתם, ומסבירה את העובדות שעליהן נשענה. המסמכים שעליהם נשענה הדחייה עומדים לרשותכם, חוץ מחריג מצומצם לחומר חסוי. תביעה לא נדחית רק משום שחברה אחרת דחתה תביעה על אותן עובדות. ובביטוח בריאות, דחייה מלאה או חלקית בגלל מצב רפואי קודם מציינת מה המצב הקודם. איך בודקים דחייה מול הפוליסה, צעד אחר צעד: דחיית תביעת ביטוח.

מומחה, חוות דעת וחוקר: מה החוזר קובע?

מומחה, לפי סעיף 8(י), הוא כל מומחה שהחברה נעזרת בו, בין שהוא עובד שלה ובין שלא, ובין שנפגש איתכם ובין שלא: למשל שמאי או מומחה רפואי. יועץ משפטי, וועדה רפואית של קרן פנסיה שפועלת לפי התקנון, לא נכללים בהגדרה.

• הודעה מראש. מומחה ייפגש אתכם? מודיעים לכם מראש, מסבירים את התפקיד שלו, ואת הזכות שלכם להיות מיוצגים או להתייעץ במומחה מטעמכם. לאזרח ותיק, ההודעה גם בעל פה (סעיף 8(י)(1)).
• המומחה לא מכריע. מומחה שאינו עובד של החברה שעיקר תפקידו יישוב תביעות לא דוחה תביעה ולא מציע פשרה, אלא רק בשאלת היקף הנזק (סעיף 8(י)(2)).
• חוות דעת מנומקת. עם שם המומחה, התואר, ההשכלה, התפקיד ורשימת המסמכים שעליהם נשען, ובלי התייחסות ישירה לזכות שלכם לתגמולים. נסמכה החברה על חוות הדעת? העתק מגיע אליכם עם ההודעה (סעיף 8(יא)).
• חוקר. חובת ההודעה מראש לא חלה על חוקר בחקירה סמויה (סעיף 8(י)(3)). לשימוש בדוח של חוקר יש כללים משלו בנספח ב: חוקר ביטוח.

אילו זכויות נוספות יש לכם לפי החוזר?

• תשלום עיתי שנבדק מחדש. מקטינים או מפסיקים אותו רק לפי כללים שנקבעו ונמסרו לכם, אחרי הודעה עם כל הנימוקים. בלי כללים: הודעה 30 עד 60 יום מראש. ואת עלות הבדיקה אתם לא נושאים (סעיף 8(ט)).
• העתקים. הפוליסה או התקנון תוך 14 ימי עסקים מהבקשה, ומסמך שחתמתם עליו או מסרתם תוך 21 ימי עסקים (סעיף 8(טו)).
• תשובה לפנייה בכתב. תוך זמן סביר, ולא יאוחר מ-30 יום. לאזרח ותיק: 21 יום (סעיף 8(יד)(1)).
• ליקוי שחוזר. מצאה החברה ליקוי מערכתי, מהותי או כזה שפוגע בקבוצת לקוחות? היא בודקת אם יש מקרים דומים, ומתקנת (סעיף 8(יד)(2)).
• שמירת המידע. מידע על המבוטח נשמר כל עוד אתם מבוטחים, ולפחות שבע שנים אחרי סוף הכיסוי (סעיף 9).
• חוב לחברה. לפי נספח ב, החברה מטפלת בתביעה גם כשיש לכם חוב אליה, ורשאית לקזז אותו מהתגמולים לפי הדין.
• אזרח ותיק. הגשה בעל פה, נציג שמתקשר כשחסר מסמך, והודעות גם בטלפון: תביעת ביטוח של אזרח ותיק.

ואם החברה לא עמדה בכללים? כותבים לממונה על פניות הציבור שלה, ושומרים עותק. לא נענתם תוך 30 יום, או שהתשובה לא מספיקה? פונים לרשות: תלונה לממונה על הביטוח.

שאלות נפוצות

מה זה חוזר יישוב תביעות?

חוזר של רשות שוק ההון שקובע איך חברות ביטוח וקרנות פנסיה מבררות ומיישבות תביעות ומטפלות בפניות ציבור: אילו מסמכים מוסרים לכם, אילו הודעות שולחים ומתי, ומה כתוב בהודעת דחייה. הכללים של כל חברה נכתבים לפיו, קושרים אותה, ונחשבים חלק מהפוליסה או מהתקנון.

תוך כמה זמן חברת הביטוח צריכה להודיע על החלטה?

תוך 30 יום מהיום שכל המידע והמסמכים שביקשה נמצאים אצלה, היא שולחת הודעה על ההחלטה, או הודעה שהבירור נמשך, עם הסיבות. הבירור נמשך? הודעה לפחות כל 90 יום. התשלום עצמו: לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח, תוך 30 ימים מהיום שהמידע והמסמכים אצל החברה.

החוזר חל על ביטוח אובדן כושר עבודה?

בפוליסת ביטוח חיים לאובדן כושר עבודה חלות מהחוזר רק ההוראות על פניות הציבור, ואת המועדים בתביעה קובע חוזר נפרד של הרשות. בקרן פנסיה, החוזר חל על סיכוני הנכות והמוות.

חברת הביטוח יכולה לבקש כל מסמך שהיא רוצה?

לא. לפי החוזר, היא לא דורשת מסמך שתובע סביר לא יכול להשיג או לא רשאי לקבל, אלא אם יש לה יסוד ממשי להניח שהוא אצלכם. ומסמך נוסף היא מבקשת לא יאוחר מ-14 ימי עסקים מהיום שהתברר לה שהוא נחוץ.

איפה מוצאים את הכללים של החברה שלנו?

באתר של החברה, באזור התביעות. החוזר דורש לפרסם שם את מערכת הכללים ואת טבלת המועדים, ולמסור עותק לפי בקשה.

הגשת תביעה לחברה עוצרת את ההתיישנות?

לא. לפי החוזר, הודעות התשלום והדחייה, והודעת המשך הבירור הראשונה, אומרות זאת במפורש: רק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת את מרוץ ההתיישנות.

מידע כללי. זה הסבר על הכללים, לא ייעוץ אישי או משפטי, ולא הערכה של תביעה מסוימת. הקובעים הם החוק, החוזר, והפוליסה או התקנון שלכם.

מה למדנו

• החוזר חל על חברות ביטוח וקרנות פנסיה, ובחיים ובפנסיה על סיכוני מוות ונכות. באובדן כושר עבודה בפוליסה חל חוזר נפרד.
• בפנייה הראשונה מקבלים את כללי הבירור, רשימת המסמכים, הטופס והודעה על ההתיישנות.
• מהיום שהתיק שלם: הודעה תוך 30 יום, ואם הבירור נמשך, עדכון לפחות כל 90 יום.
• דחייה מגיעה בכתב ומנומקת, עם שלוש דרכים להשיג.
• חוות דעת שהחברה נסמכה עליה נמסרת לכם, ומומחה חיצוני לא דוחה תביעה.
• לאזרח ותיק, מגיל 67, יש הקלות משלו.

המדריך המלא: חברות הביטוח בישראל: רשימת החברות ומדד השירות

מקורות

המידע בעמוד נבדק מול המקורות שברשימה. החוזר מתעדכן מדי פעם, והקובעים הם הנוסח בתוקף והפוליסה או התקנון שלכם.

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיפים 2, 4, 5, 6, 7, 8(א)–8(טו), 9, 10, 11, 12, 13(א)–(ג) ו-13(ט), נספח א (טבלת המועדים) ונספח ב סעיפים 2, 3, 5 ו-10 · נקרא 22.10.2026
2. חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · הנוסח בספר החוקים, באתר הכנסת: סעיפים 27 ו-28א · נקרא 15.10.2026

עוד בנושא: מדריך הגשת תביעה · דחיית תביעת ביטוח · תשלום חלקי בתביעה · תלונה לממונה על הביטוח · חוק חוזה הביטוח

אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.