בדיקת אקסום (WES) היא בדיקה גנטית מסוג ריצוף מתקדם, שקוראת חלק רחב מהדנ״א בבדיקה אחת. כאן לא נעסוק בשאלה הרפואית, אלא בשתי שאלות אחרות: מי משלם על הבדיקה, הסל, השב״ן או הביטוח הפרטי, ומה מותר לחברת הביטוח לשאול עליה. העמוד הוא חלק מהמדריך לביטוח בריאות פרטי.
בדיקת אקסום היא בדיקה גנטית, וחוק מידע גנטי חל עליה. 6 נתונים מהמקורות הרשמיים:
- חוזר של משרד הבריאות על בדיקות גנטיות, כולל ריצוף מתקדם, קובע אמות מידה למימון מהסל. אחת מהן: הבדיקה יעילה לאבחון מחלה תורשתית, ברגישות מעל 50% (נציבות קבילות הציבור).
- אבחון מומים בעובר אחרי הפסקת הריון כלול בסל, לרבות בדיקת אקסום לפי ייעוץ גנטי (נציבות קבילות הציבור).
- סקר נשאות גנטי מבוסס אקסום אינו במימון הסל: עושים אותו באופן פרטי ובתשלום (משרד הבריאות).
- בדיקה שלא עומדת באמות המידה היא שירות שאינו בסל, ואפשר לבקש אותה בוועדת החריגים (משרד הבריאות).
- בפוליסת הבריאות הבסיסית, בדיקה גנטית מכוסה בהמלצת רופא אונקולוג, בתוך כיסוי התרופות (רשות שוק ההון).
- חברת ביטוח לא שואלת אם עברתם בדיקה גנטית ולא מבקשת את התוצאות, חוץ מבחריג צר (חוק מידע גנטי, סעיף 30).
מה בעמוד
- מה זו בדיקת אקסום
- מתי היא בסל
- סקר נשאות מבוסס אקסום
- השב״ן והביטוח הפרטי
- מי מממן: טבלה
- מה מותר למבטח לשאול
מה זו בדיקת אקסום, ומה היא מבחינת החוק?
בדיקת אקסום היא בדיקה גנטית מסוג ריצוף מתקדם. משרד הבריאות מסדיר אותה יחד עם שאר הבדיקות הגנטיות, בחוזר של חטיבת הרפואה שעוסק ב״בדיקות גנטיות כולל בדיקות ריצוף מתקדמות״. מבחינת חוק מידע גנטי, היא בדיקה גנטית לכל דבר: החוק מגדיר בדיקה גנטית כבדיקה של דגימת DNA של אדם, לשם אפיון והשוואה של רצפי DNA, ומידע גנטי כמידע שנובע מבדיקה כזו.
למה זה חשוב? כי יש כאן שתי שאלות נפרדות. הראשונה: מי משלם על הבדיקה. השנייה: מה קורה למידע, מול חברת הביטוח. את השאלה אם לעשות את הבדיקה, ואיזו, שואלים את הרופא או את היועץ הגנטי. אנחנו עוסקים רק בכסף ובחוק.
מתי בדיקת אקסום במימון סל הבריאות?
כשהיא עומדת באמות המידה שמשרד הבריאות קבע למימון בדיקות גנטיות מהסל. לפי נייר עמדה של נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, החוזר של חטיבת הרפואה בנושא בדיקות גנטיות, כולל בדיקות ריצוף מתקדמות, קובע אמות מידה למימון בדיקה גנטית מהסל על ידי הקופות. אחת מהן: הבדיקה יעילה לאבחון מחלה תורשתית, ברגישות מעל 50%.
מה קבעה הנציבות באותו מקרה? מבוטחת ביקשה מהקופה לממן בדיקת אקסום לאבחון מומים בעובר אחרי הפסקת הריון, והקופה סירבה בטענה שהמקרה לא עומד ברף של החוזר. הנציבות קבעה שהחוזר עוסק בבדיקות גנטיות לאנשים חיים, ולא באבחון עובר אחרי הפסקת הריון. אבחון כזה כלול בסל, לרבות בדיקת אקסום לפי ייעוץ גנטי, כשההמלצה תואמת את הסטנדרט הרפואי המקובל. הקבילה נמצאה מוצדקת, והקופה נדרשה לממן את הבדיקה.
ומה אם הבדיקה לא עומדת באמות המידה? אז היא שירות שאינו בסל. לפי חוזר משרד הבריאות, בקשה לשירות כזה במקרים הקשים עוברת לדיון בועדת החריגים של הקופה. ואם הקופה סירבה, אפשר להגיש קבילה לנציבות, כמו במקרה שתיארנו.
סקר נשאות מבוסס אקסום: הוא במימון הסל?
לא. לפי משרד הבריאות, הסל מממן סקר גנטי מורחב ואחיד לנשאות של מחלות תורשתיות, לזוגות שעומדים בתנאי הזכאות, פעם אחת בתקופת הפוריות. סקר מורחב יותר, מבוסס אקסום, אפשר לעשות באופן פרטי ובתשלום. מה עוד כדאי לבדוק בתקופה הזו בשב״ן ובביטוח הפרטי: ביטוח בריאות בהריון.
מה נותנים השב״ן והביטוח הפרטי בבדיקת אקסום?
לפי הדוח של משרד הבריאות על תוכניות השב״ן, בחלק מהתוכניות יש כיסוי ל״בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים״, בתנאים ובתקופות המתנה שמשתנים בין התוכניות. בדיקת אקסום עצמה לא מוזכרת בדוח בשם. לכן השאלה לקופה צריכה להיות מדויקת: האם הבדיקה הזו, בהתוויה הזו, נכנסת לפרק הבדיקות הגנטיות בתקנון, ובאילו תנאים. איך משווים בין התוכניות: שב״ן.
בביטוח הבריאות הפרטי, בפוליסה הבסיסית בדיקה גנטית מכוסה בהקשר אחד. בנוסח האחיד שקבעה רשות שוק ההון, כיסוי התרופות שאינן בסל כולל בדיקה גנטית כשרופא אונקולוג שמטפל בכם ממליץ עליה, ו״בדיקה גנטית״ מוגדרת שם כבדיקה גנומית מולקולרית או צביעות מיוחדות שאינן מכוסות בסל. בדיקת אקסום לאבחון, למשל בהריון או אצל ילד, לא עונה על התנאי הזה.
מעבר לבסיס, מחפשים בנספחים: אם יש לכם נספח אמבולטורי לבדיקות או לאבחון, בודקים אם בדיקות גנטיות מופיעות ברשימה שלו, ובאילו תנאים. כל נספח מכסה רק את מה שכתוב בו (ראו ביטוח אמבולטורי). לפני הבדיקה מבקשים מהחברה תשובה בכתב.
מי מממן בדיקת אקסום, ובאילו תנאים?
| מי | מה ידוע | איפה בודקים |
|---|---|---|
| סל הבריאות | לפי אמות המידה של משרד הבריאות לבדיקות גנטיות. אבחון עובר אחרי הפסקת הריון כלול בסל, לפי ייעוץ גנטי | הקופה, לפני הבדיקה |
| ועדת חריגים | בקשה לשירות שאינו בסל, במקרים הקשים | הקופה, עם הרופא המטפל |
| סקר נשאות מבוסס אקסום | לא במימון הסל. נעשה באופן פרטי ובתשלום | משרד הבריאות |
| שב״ן | ״בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים״ בחלק מהתוכניות. אקסום לא מוזכר בשם | תקנון השב״ן |
| פוליסה בסיסית | בדיקה גנטית בהמלצת אונקולוג, בכיסוי התרופות | פרק התרופות בפוליסה |
| נספח אמבולטורי | לפי רשימת הבדיקות בנספח | חוברת הנספח, ותשובה בכתב |
רוצים לדעת מה כבר מכוסה אצלכם בשב״ן ובנספחים, לפני שמשלמים מהכיס? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה מותר לחברת הביטוח לשאול על בדיקת אקסום?
כמעט כלום. לפי סעיף 30 לחוק מידע גנטי, מבטח, וזה כולל חברת ביטוח, סוכן ביטוח וקופת חולים, לא ישאל אם עברתם בדיקה גנטית, לא יבקש את התוצאות ולא יבקש שתעברו בדיקה. הוא גם לא ישתמש במידע גנטי, או בסירוב שלכם למסור אותו, כדי לסרב לכיסוי, להתנות אותו, או לשנות את דמי הביטוח והתנאים.
יש חריג צר אחד, בסעיף 30(ד): ביטוח חיים, מחלה או נכות בסכום שעולה על מה ששר האוצר קבע, לגבי מחלה ששר הבריאות קבע, ובדיקה שנעשתה בשלוש השנים שלפני ההצעה. החריג לא חל על ביטוח חיים כתנאי למשכנתא לרכישת דירה. שאר השאלות בהצהרת הבריאות נשארות, ועליהן עונים כרגיל. הפירוט המלא, סעיף אחר סעיף: בדיקה גנטית וביטוח.
כאן איש מקצוע יכול לעזור: לעבור איתכם על הפוליסה ועל הנספחים, ולבדוק איפה בדיקה גנטית מכוסה. בשאלון הקצר לא שואלים על בדיקות ולא על מצב רפואי, ואיש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
בדיקת אקסום בהריון במימון הסל?
לפי משרד הבריאות, סקר נשאות מבוסס אקסום אינו במימון הסל ונעשה באופן פרטי ובתשלום. בדיקה לאבחון ממומנת מהסל כשהיא עומדת באמות המידה של משרד הבריאות, ואת הזכאות בודקים מול הקופה ומול הייעוץ הגנטי.
בדיקת אקסום במכבי או בכללית: איך יודעים אם יש מימון?
פונים לקופה ושואלים אם הבדיקה, בהתוויה שלכם, עומדת באמות המידה למימון מהסל. אם לא, אפשר לבקש דיון בוועדת החריגים, ולבדוק את פרק הבדיקות הגנטיות בתקנון השב״ן.
כמה עולה בדיקת אקסום?
אנחנו לא מפרסמים מחירים. לפני שמשלמים, בודקים 3 מקורות: הסל, השב״ן והנספח האמבולטורי בביטוח הפרטי, ומבקשים תשובה בכתב.
חברת הביטוח יכולה לשאול אם עשיתם בדיקת אקסום?
לא, חוץ מבחריג צר. לפי סעיף 30 לחוק מידע גנטי, מבטח לא ישאל אם עברתם בדיקה גנטית ולא יבקש את התוצאות. החריג, בסעיף 30(ד), נוגע לביטוח חיים, מחלה או נכות מעל סכומים ששר האוצר קבע.
ביטוח בריאות פרטי מכסה בדיקת אקסום?
לא בפוליסה הבסיסית, שמכסה בדיקה גנטית רק בהמלצת רופא אונקולוג, בכיסוי התרופות. בנספח אמבולטורי בודקים אם בדיקות גנטיות ברשימה, ומבקשים תשובה בכתב.
מה למדנו
- בדיקת אקסום היא בדיקה גנטית, וחוק מידע גנטי חל עליה.
- הסל מממן אותה לפי אמות המידה של משרד הבריאות. אבחון עובר אחרי הפסקת הריון כלול בסל.
- סקר נשאות מבוסס אקסום לא במימון הסל.
- בשב״ן ובנספח האמבולטורי בודקים את רשימת הבדיקות הגנטיות.
- חברת ביטוח לא שואלת על בדיקה גנטית, חוץ מבחריג של סעיף 30(ד).
עוד בנושא: בדיקה גנטית וביטוח · ביטוח בריאות בהריון · ועדת חריגים בקופת חולים
מקורות
- משרד הבריאות, נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי · נייר עמדה בנושא ביצוע בדיקת אקסום לאבחון מומים בעובר לאחר הפסקת הריון (17.11.2021): חוזר חטיבת הרפואה 10/2018 "בדיקות גנטיות כולל בדיקות ריצוף מתקדמות", סעיף 4.1.1 (רגישות מעל 50%); הכללה בסל לפי ייעוץ גנטי; הקבילה מוצדקת · נקרא 8.10.2026
- משרד הבריאות · בדיקות סקר גנטיות לפני או בזמן היריון (עודכן 31.03.2026): סקר גנטי מורחב אחיד בסל; סקר מבוסס אקסום באופן פרטי ובתשלום · נקרא 8.10.2026
- משרד הבריאות, הפיקוח על קופות החולים · חוזר סמנכ״ל 03/2023, נהלי עבודת ועדות החריגים: סעיף 3.1 (בקשה לשירות שאינו בסל במקרים הקשים) · נקרא 8.10.2026
- משרד הבריאות · דו״ח ציבורי מסכם על תוכניות השב״ן לשנת 2022 (דצמבר 2024): "בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים" (עמ׳ 32). בדיקת אקסום לא מוזכרת בדוח · נקרא 8.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022: תוספת שנייה, סעיף 1 (הגדרת "בדיקה גנטית") וסעיף 2(2) (בדיקה גנטית בהמלצת רופא אונקולוג) · נקרא 8.10.2026
- חוק מידע גנטי, התשס״א-2000 · נוסח החוק באתר הכנסת: סעיף 2 (בדיקה גנטית, מידע גנטי), סעיף 30 (א)–(ד) (מבטח, איסור לשאול ולבקש, איסור שימוש, החריג וחריג המשכנתא) · נקרא 2.10.2026