אבחנה קשה? 5 שאלות לשאול את הרופא

אחרי אבחנה קשה, הפגישה הבאה עם הרופא עמוסה בשאלות. רובן רפואיות, וזה המקום שלהן. העמוד הזה עוסק בחלק אחר: חמש שאלות שהתשובות להן ישמשו אתכם מול חברת הביטוח ומול ביטוח לאומי. אין לחץ, אפשר לשאול אותן גם בפגישה הבאה. העמוד הוא חלק מהצומת אבחנה של מחלה קשה ומהמדריך ביטוח מחלות קשות.

השורה התחתונה

חמש שאלות, וכל אחת מכוונת למסמך או לתאריך שתצטרכו:

1. מה בדיוק האבחנה, ואפשר לקבל אותה בכתב?
2. מאיזה תאריך נקבעה האבחנה?
3. מה תכנית הטיפול, ואפשר לקבל אותה בכתב?
4. איך הטיפול ישפיע על העבודה, ולכמה זמן?
5. מי מרכז את הטיפול, ולמי פונים עם שאלות?

השאלות לא נועדו לבחור טיפול. הן עוזרות לצאת מהפגישה עם מה שביטוח לאומי וחברות הביטוח מבקשים.

מה בעמוד

• 1. האבחנה בכתב
• 2. התאריך
• 3. תכנית הטיפול
• 4. ההשפעה על העבודה
• 5. מי מרכז
• מה עושים עם התשובות

1. מה בדיוק האבחנה, ואפשר לקבל אותה בכתב?

ביטוח מחלות קשות משלם לפי ההגדרה שכתובה בפוליסה, לא לפי השם הכללי של המחלה. לפי רשות שוק ההון, ההגדרות בפוליסה מתבססות על הגדרות רפואיות מקובלות, ולכן חברת הביטוח תבקש את המסמך שבו האבחנה כתובה.

בקשו את האבחנה בכתב, בשם המלא שלה, ושמרו עותק. אחרי שמודיעים לחברה, לפי חוזר התביעות של הרשות היא מוסרת לכם את פירוט המידע והמסמכים שהיא צריכה, טופס תביעה והודעה על תקופת ההתיישנות. ולפי אותו חוזר, היא לא דורשת מסמכים שתובע סביר לא יכול להשיג.

2. מאיזה תאריך נקבעה האבחנה?

התאריך קובע כמה דברים בבת אחת. בפוליסה של AIG שבדקנו, אבחנה בתוך 90 הימים הראשונים של הביטוח לא מזכה, חוץ ממקרה בתאונה, והפיצוי משולם כשהמבוטח חי יותר מ-7 ימים אחרי האבחון. בפוליסה שלכם המספרים יכולים להיות אחרים.

התאריך מפעיל גם את השעון של החוק. לפי חוק חוזה הביטוח, מודיעים לחברת הביטוח על מקרה הביטוח מיד לאחר שנודע לכם (סעיף 22), ותביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת 3 שנים אחרי מקרה הביטוח, ו-5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020 (סעיף 31).

3. מה תכנית הטיפול, ואפשר לקבל אותה בכתב?

ביטוח לאומי מבקש אותה במפורש. מי שמגיש בעצמו תביעה לקצבת נכות כללית מצרף את כל המסמכים הרפואיים שיש לו, כולל תכנית הטיפול. מי שמאושפז יכול להגיש מבית החולים, בשירות מחלקה ראשונה: העובדים הסוציאליים מחתימים על הטפסים ומעבירים את המסמכים הרפואיים לביטוח לאומי.

תכנית הטיפול חשובה גם לביטוח הבריאות. אם מומלצת תרופה, שאלו אם היא בסל הבריאות למצב שלכם. אם לא, בודקים את כיסוי התרופות בפוליסה: ביטוח תרופות מחוץ לסל.

4. איך הטיפול ישפיע על העבודה, ולכמה זמן?

זו שאלה של הכנסה. אם אי אפשר לעבוד, שלושה מקורות יכולים לשלם: ביטוח אובדן כושר עבודה, הכיסוי לנכות בקרן הפנסיה וקצבת נכות כללית מביטוח לאומי. לכל אחד הגדרה משלו. בביטוח אובדן כושר עבודה, לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון, מקרה הביטוח הוא אבדן של 75% לפחות מכושר העבודה, והתשלום מתחיל מתום 3 חודשים.

לכן כדאי לדעת אם מדובר בשבועות או בחודשים, ולבקש שהמסמכים יתייחסו גם ליכולת לעבוד. ההבדלים בין שלושת המקורות: אובדן כושר עבודה, פנסיית נכות וקצבת נכות.

5. מי מרכז את הטיפול, ולמי פונים עם שאלות?

בתקופת טיפולים פוגשים הרבה אנשי צוות. כדאי לדעת מי מרכז את התמונה, ולמי פונים כשצריך עוד מסמך, סיכום או אישור. את השם ואת הדרך ליצור קשר רושמים כבר בפגישה.

ויש עוד כתובות: העובדים הסוציאליים בבית החולים, ומרכז יד מכוונת של ביטוח לאומי, שנותן ייעוץ והכנה לוועדות הרפואיות בלי תשלום. קובעים פגישה בטלפון 2496*.

מה עושים עם התשובות?

השאלה	למה היא חשובה	איפה משתמשים בתשובה
1. האבחנה	הפוליסה משלמת לפי ההגדרה	תביעה בביטוח מחלות קשות
2. התאריך	אכשרה, הישרדות, הודעה והתיישנות	כל תביעה לחברת ביטוח
3. תכנית הטיפול	ביטוח לאומי מבקש אותה	נכות כללית, וכיסוי תרופות
4. העבודה	קובעת אילו מקורות הכנסה רלוונטיים	אובדן כושר עבודה, פנסיה, ביטוח לאומי
5. איש הקשר	ממנו מבקשים עוד מסמכים	כל התביעות

ואיפה הפוליסות? את הפוליסות שעל שמכם מאתרים בהר הביטוח. מה עוד אפשר לממן, ומאיפה: אבחנה קשה: מאיפה מגיע הכסף.

שאלות נפוצות

תביעת ביטוח מחלות קשות

מודיעים לחברת הביטוח מיד לאחר שנודע לכם, והיא מוסרת את פירוט המסמכים, טופס תביעה והודעה על ההתיישנות. מהיום שכל המידע והמסמכים אצלה, היא מוסרת החלטה תוך 30 ימים. את התביעה מגישים לחברה עצמה.

ביטוח מחלות קשות סרטן

סרטן הוא אחת מ-8 המחלות שכל תכנית ביטוח מחלות קשות מכסה לפחות, לפי רשות שוק ההון. בהגדרה יש חריגים למצבים מוקדמים, ובחלק מהפוליסות משולם עליהם פיצוי חלקי.

תביעת ביטוח בריאות

ביטוח בריאות משלם על טיפול שמכוסה בפוליסה, ולכן לתביעה מצרפים את המסמכים על הטיפול, לפי הפירוט שהחברה מוסרת. לפי חוזר הרשות, היא לא דורשת מסמכים שתובע סביר לא יכול להשיג.

הגשת תביעת נכות ביטוח לאומי

מגישים לביטוח לאומי. מי שמגיש בעצמו מצרף את כל המסמכים הרפואיים, כולל תכנית הטיפול, ולפעמים אחוזי הנכות נקבעים על סמך המסמכים בלבד, בלי ועדה. מאושפזים יכולים להגיש מבית החולים, בשירות מחלקה ראשונה.

מה למדנו

• חמש השאלות עוסקות במסמכים ובתאריכים, לא בבחירת הטיפול.
• האבחנה ותכנית הטיפול בכתב משמשות גם את ביטוח לאומי וגם את חברות הביטוח.
• התאריך קובע אכשרה והישרדות, ומפעיל את חובת ההודעה ואת ההתיישנות לפי סעיף 31 (3 שנים, ו-5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020).
• ההשפעה על העבודה קובעת אילו מקורות הכנסה לבדוק.
• יד מכוונת והעובדים הסוציאליים בבית החולים עוזרים מול ביטוח לאומי.

מקורות

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2015-1-17, עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות (24.9.2015): סעיף 1 (פיצוי בסכום מוסכם מראש, עדכון ההגדרות מחוזר 2003/16), 3(א) (8 המחלות), 3(ב) (בחינה לפחות אחת ל-3 שנים, עדכון בפוליסות שישווקו או יחודשו, הגדרות רפואיות מקובלות), 4 (פרסום הרשימה ומועד העדכון באתר המבטח), 6 (תחילה 1.2.2016, תכנית קבוצתית), נספח א (14 הגדרות, וחריגי הסרטן) · נקרא 2.10.2026
2. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור: סעיף 8(א)(1) (פירוט המידע והמסמכים, טופס תביעה, הודעה על ההתיישנות), 8(א)(5) (בלי מסמכים שתובע סביר אינו יכול להשיג), 8(ב) (החלטה תוך 30 ימים) · נקרא 2.10.2026
3. חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיפים 6(א) (תשובה מלאה וכנה), 22 (הודעה מיד לאחר שנודע), 23 (בירור החבות והמסמכים), 27(א) (תשלום תוך 30 ימים) ו-31 (התיישנות) · נקרא 2.10.2026
4. חוק חוזה הביטוח (תיקון מס׳ 11), התשפ״א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ׳ 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026
5. AIG ישראל · פוליסת Care Extra, תכנית לביטוח מחלות קשות, מהדורת 07/2026: פרק א׳ הגדרות 9 (ילד המבוטח) ו-19 (אכשרה); פרק ג׳ 1.1.2 (90 ימים, חוץ מתאונה), 1.1.3 (הישרדות מעל 7 ימים), 1.1.4 (קבוצה ראשונה מסיימת, שנייה ושלישית ממשיכות), 1.2.2 (180 ימים), 2 (סרטן מוקדם), 3.2 (סרטן חוזר); 48 מקרי ביטוח בשלוש קבוצות, וסוכרת נעורים, פוליו והפטיטיס לילד עד גיל 18; פרק ד׳ 2 (מצב רפואי קודם); פרק ה׳ 2.2 (גיל 75), 2.4 (ילד עד גיל 18), 4.1 (הצמדה למדד, דמי הביטוח במפרט), 13.1 (חידוש אחת לשנתיים), 13.3 (הסכמה בעלייה) · נקרא 2.10.2026
6. המוסד לביטוח לאומי · חולים אונקולוגיים ומחלימים: צירוף כל המסמכים הרפואיים כולל תכנית הטיפול, קביעה על סמך מסמכים, שירות מחלקה ראשונה, יד מכוונת 2496* · נקרא 2.10.2026
7. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה: סעיף 2(א) (75% לפחות) ו-2(ג) (מתום 3 חודשים) · נקרא 2.10.2026
8. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-15, ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח (הר הביטוח): סעיף 3(א) (הנתונים לכל פוליסה, כולל דמי הביטוח), 6(ב) (ענף בריאות, כולל מחלות קשות), 6(ג) (ביטוח בריאות שהמעסיק מממן במלואו לא מדווח) · נקרא 2.10.2026

עוד בנושא: אבחנה של מחלה קשה: מה מגיע ואיך מממשים · ביטוח מחלות קשות: מה זה והאם כדאי · ביטוח מחלות קשות ישן: מה חסר בו

אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. את התביעות לקצבאות מגישים לביטוח לאומי. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם.