סוכן ביטוח בריאות לא רק מציע פוליסה. לפי הוראות רשות שוק ההון, לפני שמצרפים אתכם הוא אומר מי הוא, מברר מה אתם צריכים ומה כבר יש לכם, ונותן לכם מידע על מה שהפוליסה כוללת ומה לא. העמוד הזה הוא חלק מהמדריך לסוכן ביטוח בריאות: ייעוץ והצעה.
מה חושבים: ״הסוכן מוכר, ואני רק חותם״. מה כתוב בחוזרים של רשות שוק ההון:
- גילוי: בתחילת הפנייה מציגים לכם את שם הפונה, את החברה או הסוכנות שבשמה הוא פונה, את התפקיד שלו, ושמטרת הפנייה היא מכירת ביטוח.
- התאמה: הסוכן מברר את הצרכים שלכם, והבירור כולל לכל הפחות את רשימת מוצרי הביטוח שלכם מהר הביטוח.
- מידע לפני הצירוף: הכיסוי, דמי הביטוח, תקופות אכשרה והמתנה, החרגות והשתתפות עצמית.
- ניתוחים: מציגים לכם קודם את הכיסוי לניתוחים שיש לכם בשב״ן, ומציעים קודם משלים שב״ן עם השתתפות עצמית.
- מסמכים: את מסמכי הפוליסה מקבלים תוך 7 ימי עבודה.
רוצים שאיש מקצוע יעבור על ביטוח הבריאות שלכם, לפי הסדר הזה? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
מה הסוכן צריך לגלות לכם בתחילת השיחה ולפני הצירוף?
חובת הגילוי מתחילה בשאלה מי מדבר איתכם. לפי סעיף 4 לחוזר הצירוף לביטוח של רשות שוק ההון, בתחילת הפנייה מוצגים לכם שם הפונה, שם חברת הביטוח או סוכנות הביטוח שבשמה הוא פונה, התפקיד שלו, ושמטרת הפנייה היא מכירת ביטוח.
לפני הצירוף מגיע מידע על הפוליסה עצמה. לפי סעיף 5 לחוזר, מוסרים לכם תיאור של הכיסוי, את סך דמי הביטוח, את תקופת הביטוח ואת סכומי הביטוח העיקריים. מוסרים גם את תקופת האכשרה, הזמן מתחילת הביטוח שבו עוד אין כיסוי, את תקופת ההמתנה, את ההחרגות לכיסוי ואת ההשתתפות העצמית, אם יש.
מה צריך לענות בהצהרת הבריאות, ומה הסוכן צריך להסביר עליה?
בהצהרת הבריאות החובה עוברת אליכם. לפי סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, על שאלה שהמבטח מציג לפני כריתת החוזה, בעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר לבטח, עונים בכתב תשובה מלאה וכנה. לפי סעיף 5 לחוזר הצירוף, הסוכן מיידע אתכם על החובה הזו, ועל כך שתשובה שאינה מלאה וכנה יכולה להשפיע על תשלום תגמולי הביטוח.
מה חושבים: ״לא שאלו, אז לא צריך לספר״. מה כתוב: החוק מדבר על תשובה לשאלה שהוצגה, ועל שאלה גורפת שכורכת עניינים שונים בלי הבחנה ביניהם יש לו כלל משלו (סעיף 6(ב)). אבל הסתרה בכוונת מרמה של עניין שידעתם שהוא מהותי, לפי סעיף 6(ג), דינה כדין תשובה שאינה מלאה וכנה. לכן עונים על מה ששואלים, במלואו.
מה זו חובת ההתאמה, ומה הסוכן צריך לבדוק לפני שהוא מציע?
התאמה היא בירור לפני הצעה. לפי סעיף 3 לחוזר הצירוף לביטוח, הגורם המשווק, סוכן או חברת ביטוח, מברר את הצרכים שלכם ומציע ביטוח שתואם אותם. הבירור כולל לכל הפחות בחינה של רשימת מוצרי הביטוח שלכם, שמונפקת דרך אתר הר הביטוח.
בביטוח בריאות יש להתאמה עוד שכבה, בסעיף 3.2.1א לחוזר ביטוח הבריאות של הרשות:
- קודם פוליסה בסיסית. בהליך הצירוף מצרפים קודם לפוליסת בריאות בסיסית. פוליסה נוספת או פוליסת ניתוחים בישראל לא נמכרות למי שאין לו פוליסה בסיסית.
- מה הבסיסית לא כוללת. מיידעים אתכם שהפוליסה הבסיסית לא כוללת כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל.
- מה כבר יש בשב״ן. כשאתם מתעניינים בניתוחים פרטיים בישראל, מציגים לכם את הכיסוי לניתוחים שיש לכם בשב״ן, כפי שהוא מופיע בהר הביטוח.
- משלים שב״ן קודם. מציגים קודם משלים שב״ן עם השתתפות עצמית, ורק אחר כך ביטול ההשתתפות העצמית או שקל ראשון. ההבדל, במשלים שב״ן או שקל ראשון.
- בלי התניה. אסור להתנות את המכירה של פוליסה בסיסית, או הנחה בה, ברכישה או בהחזקה של פוליסה אחרת.
| מה חושבים | מה כתוב |
|---|---|
| הסוכן מציע מה שיש לו למכור | הסוכן מברר צרכים ומציע ביטוח שתואם אותם, אחרי בדיקת רשימת המוצרים מהר הביטוח (חוזר הצירוף, סעיף 3) |
| אפשר לקנות רק ביטוח ניתוחים | פוליסת ניתוחים בישראל נמכרת רק למי שמבוטח בפוליסה בסיסית (חוזר ביטוח הבריאות, סעיף 3.2.1א) |
| השב״ן לא קשור לפוליסה הפרטית | מציגים לכם קודם את הכיסוי לניתוחים שיש לכם בשב״ן (חוזר ביטוח הבריאות, סעיף 3.2.1א) |
| מה שנאמר בטלפון לא נשמר | שיחת טלפון שבה מבצעים מולכם פעולה, כמו צירוף, מתועדת בהקלטת שמע (חוזר הצירוף, סעיף 10) |
מקורות: רשות שוק ההון, חוזר הצירוף לביטוח וחוזר ביטוח הבריאות (תכנית לביטוח בריאות).
מה מגן עליכם בתהליך הצירוף עצמו?
בחוזר הצירוף יש כמה הוראות שנועדו לוודא שלא תגלו בדיעבד משהו שלא ידעתם. אלה הבלמים שכדאי להכיר:
- אתם מאשרים. חוזה הביטוח נכרת רק אחרי שקיבלו את האישור שלכם לכריתת החוזה, ואחרי הסכמת חברת הביטוח (סעיף 6).
- השיחה מתועדת. שיחת טלפון שבה מבצעים מולכם פעולה מתועדת בהקלטת שמע (סעיף 10).
- המסמכים בכתב. את מסמכי הפוליסה מקבלים תוך 7 ימי עבודה (סעיף 9).
- נציג שעבר הכשרה. כשהמועמד לביטוח הוא בן 67 ומעלה, שיחת הצירוף נעשית בידי נציג שעבר הכשרה למתן שירות לאוכלוסייה הזו (סעיף 3).
מציעים לכם פוליסת בריאות חדשה? לפני שחותמים, כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה הסוכן צריך לבדוק כשמחליפים פוליסת בריאות קיימת?
כאן טעות יכולה לעלות ביוקר, ולכן לחוזר יש סעיף משלו, סעיף 8, להשוואה ולביטול של פוליסה מקורית בביטוח בריאות וחיים:
- אם בחיתום של הפוליסה המוצעת נקבעו לכם החרגות, ההשוואה כוללת לכל הפחות את ההחרגות בפוליסה המוצעת מול אלה שבפוליסה המקורית.
- את תוצאות ההשוואה מקבלים בכתב לפני הצירוף, כולל ההבדלים בין הפוליסות, ובהם דמי הביטוח ושיפור בתנאי הכיסוי או בשירות.
- בקשת הביטול של הפוליסה המקורית נשלחת רק אחרי שהצטרפתם לחדשה.
ועוד כלל, מחוזר ביטוח הבריאות: אסור לשווק לכם פוליסת פרט מסוג שיפוי אם כבר יש לכם פוליסת פרט מסוג שיפוי עם כיסוי דומה, בכפוף לחריגים שבחוזר. כך נמנע כפל ביטוח. איך מחליפים את הסוכן עצמו בלי לבטל פוליסה, באיך מחליפים סוכן ביטוח.
מה שואלים את הסוכן לפני שחותמים?
- מה מההצעה כבר יש לנו בשב״ן או בפוליסה אחרת?
- בדקתם את רשימת מוצרי הביטוח שלנו מהר הביטוח?
- מה תקופת האכשרה וההמתנה בכל כיסוי, ואילו החרגות יש?
- מסלול הניתוחים בהצעה הוא משלים שב״ן או שקל ראשון, ולמה?
- אם מחליפים פוליסה: איפה ההשוואה בכתב, כולל ההחרגות?
- מתי יגיעו מסמכי הפוליסה?
זה התפקיד של סוכן ביטוח בעל רישיון: לעבור את הרשימה הזו איתכם, ולתת לכם אותה בכתב. בשאלון הקצר מסמנים מה יש לכם, ואיש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר. ואם משהו בתהליך לא נעשה כמו שצריך, איך פונים לרשות, בתלונה לממונה על הביטוח.
שאלות נפוצות
מה סוכן ביטוח צריך לבדוק לפני שהוא מציע פוליסת בריאות?
את הצרכים שלכם ואת מה שכבר יש לכם. לפי חוזר הצירוף לביטוח, הבירור כולל לכל הפחות את רשימת מוצרי הביטוח שלכם מהר הביטוח. בביטוח בריאות הוא גם מציג קודם את הכיסוי לניתוחים שיש לכם בשב״ן.
האם שיחה עם סוכן ביטוח מוקלטת?
שיחת טלפון שבה מבצעים מולכם פעולה, כמו צירוף לביטוח, מתועדת בהקלטת שמע, לפי סעיף 10 לחוזר הצירוף לביטוח.
תוך כמה זמן מקבלים את מסמכי הפוליסה?
תוך 7 ימי עבודה, לפי סעיף 9 לחוזר הצירוף לביטוח. מה שלא כתוב במסמכים, לא סוכם.
הסוכן יכול לבטל את הפוליסה הקיימת שלנו כשמצטרפים לחדשה?
לפי סעיף 8 לחוזר, בקשת הביטול של הפוליסה המקורית נשלחת רק אחרי שהצטרפתם לחדשה, ואת השוואת הפוליסות מקבלים בכתב לפני הצירוף. לא מבטלים פוליסה קיימת לפני שהחדשה בתוקף.
מה למדנו
- גילוי: מי פונה, בשם מי ולמה, ומה הפוליסה כוללת ומה לא.
- התאמה: בירור צרכים, ובדיקה של רשימת המוצרים מהר הביטוח.
- בביטוח בריאות: קודם פוליסה בסיסית, קודם מה שיש בשב״ן, וקודם משלים שב״ן עם השתתפות עצמית.
- בתהליך: האישור שלכם, הקלטה של שיחת הטלפון, ומסמכים תוך 7 ימי עבודה.
- בהחלפת פוליסה: השוואת החרגות בכתב, והביטול רק אחרי הצירוף לחדשה.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-10, צירוף לביטוח, תיקון (29.6.2022), והנוסח המשולב של חוזר 2016-1-7 שמצורף לו: סעיף 2 (אזרח ותיק: מי שמלאו לו 67), סעיף 3 (בירור צרכים, רשימת מוצרי הביטוח מהר הביטוח, ובסעיף 3(יא) נציג שעבר הכשרה לשיחה עם אזרח ותיק), סעיף 4(א) (פרטי הפונה ומטרת הפנייה), סעיף 5 (מידע לפני הצירוף, תשובה מלאה וכנה), סעיף 6 (אישור המועמד), סעיף 8 (השוואה וביטול של פוליסה מקורית), סעיף 9(ג) (מסמכים תוך 7 ימי עבודה), סעיף 10(א1) (הקלטת שמע של שיחה טלפונית) · נקרא 2.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, עריכת תכנית לביטוח בריאות (20.9.2022): סעיף 3.2.1א (פוליסה בסיסית תחילה, הצגת הכיסוי בשב״ן, משלים שב״ן עם השתתפות עצמית תחילה, איסור התניה), איסור שיווק פוליסת שיפוי בכיסוי דומה · נקרא 2.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 · נוסח ספר החוקים באתר הכנסת: סעיף 6 (חובת גילוי: שאלה בעניין מהותי, שאלה גורפת, הסתרה בכוונת מרמה) · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: סוכן ביטוח בריאות: ייעוץ והצעה · איך מחליפים סוכן ביטוח · עמלות סוכן ביטוח
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוח שלכם, לא בתביעה.