ביטוח השתלות

ביטוח השתלות מממן השתלת איבר מחוץ לישראל ומשלם פיצויים קבועים לפי תנאים שכתובים בו, והוא נמכר היום כחלק מהפוליסה הבסיסית בביטוח הבריאות הפרטי. הנוסח שלו זהה בכל החברות, כי רשות שוק ההון קבעה אותו. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח בריאות מקיף, שעובר על כל הרבדים של ביטוח הבריאות.

בקצרה

ביטוח השתלות הוא תוכנית בפוליסת הבריאות הבסיסית. הוא מכסה השתלה וטיפול מיוחד מחוץ לישראל, לפי נוסח אחיד של רשות שוק ההון, ומשלם פיצויים קבועים לפי תנאים שכתובים בו.

• אצל נותן שירות בהסכם עם חברת הביטוח: כיסוי מלא להוצאות שמפורטות בפוליסה.
• אצל נותן שירות שלא בהסכם: עד תקרה לפי סוג ההשתלה. הסכומים בטבלה בהמשך.
• תקופת אכשרה של 90 יום, חוץ ממקרה ביטוח שנגרם בתאונה.
• פיצוי חד-פעמי כשההשתלה בוצעה מחוץ לישראל לפי תנאי חוק השתלת איברים, בלי השתתפות החברה.
• לא מכוסה: טכנולוגיה ניסיונית, מטרה אסתטית, ומבוטח ששוהה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות.

מה בעמוד

• מה זה ביטוח השתלות
• איזו השתלה מכוסה
• כמה מכוסה בחו״ל
• הפיצויים בפוליסה
• מה לא מכוסה
• מה עושים עכשיו

מה זה ביטוח השתלות, ואיפה הוא נמצא בפוליסה?

ביטוח השתלות הוא אחת מ-3 תוכניות בפוליסת הבריאות הבסיסית. כך קובע חוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון. הפוליסה הבסיסית היא הרובד הראשון מתוך 5, וכל השאר נבנה מעליה. 3 התוכניות בה:

• השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל. הנושא של העמוד הזה.
• תרופות מחוץ לסל. תרופה שלא כלולה בסל שירותי הבריאות. הפירוט: ביטוח תרופות מחוץ לסל.
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל. ניתוח מחוץ לישראל, או טיפול שבא במקומו.

את הנוסח קבעה הרשות בהוראות לפוליסת הבריאות הבסיסית. לפי ההוראות, חברת ביטוח לא רשאית לשנות את נוסח התנאים בלי אישור מראש ובכתב של הממונה. לכן, להערכתנו, ההבדל בין החברות בתוכנית הזו הוא בעיקר במחיר ובשירות, ולא בכיסוי.

ואיך קונים? לפי החוזר, בהליך צירוף הסוכן מצרף אתכם קודם לפוליסה הבסיסית. הוא לא רשאי להתנות אותה, או הנחה בה, ברכישה של פוליסה נוספת. ומי שרוצה כיסוי רחב יותר יכול לבדוק הרחבה: לפי החוזר, הרובד השלישי כולל הרחבות לתוכניות שברובד הראשון.

איזו השתלה מכוסה בביטוח השתלות?

הפוליסה מגדירה השתלה ב-3 דרכים. רק מה שנכנס לאחת מהן מכוסה כהשתלה:

1. השתלה של איבר שלם או חלק מאיבר מגופו של אדם אחר, אחרי כריתה של האיבר שלכם. ההגדרה מונה איברים כמו ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד ומעי, וכל שילוב ביניהם. בפסקה הזו נכללת גם השתלת מח עצם מתורם אחר.
2. השתלה של איבר או חלק מאיבר שנלקח מבעל חיים.
3. השתלה עצמית של מח עצם, או של תאי גזע מדם טבורי או מדם פריפרי, שמקורם בכם.

למה זה חשוב? כי התקרה אצל נותן שירות שלא בהסכם שונה לכל אחת מ-3 הפסקאות. ובהשתלה עצמית של מח עצם, לפי הפוליסה, לא משולמים קצבת ההחלמה והפיצוי החד-פעמי שבהמשך.

כמה מכוסה בהשתלה מחוץ לישראל?

התשובה תלויה בשאלה אחת: נותן השירות בחו״ל נמצא בהסכם עם חברת הביטוח שלכם, או לא. בהסכם, הפוליסה נותנת כיסוי מלא להוצאות שמפורטות בה. בין השאר:

• קציר האיבר, השימור וההעברה שלו.
• אשפוז מחוץ לישראל, עד 180 יום לפני ההשתלה ועד 365 יום אחריה.
• שכר הצוות הרפואי ועלות חדר הניתוח.
• טיסה במחלקת תיירים לכם ולמלווה אחד, או לשני מלווים כשמדובר בקטין.
• נסיעה יבשתית משדה התעופה לבית החולים.

שלא בהסכם, יש תקרה. ויש הוצאות נלוות שמכוסות עד סכום שנקבע בפוליסה, בהסכם וגם שלא בהסכם. אלה הסכומים בנוסח האחיד:

מה	סכום מרבי (₪)
השתלה מאדם אחר (פסקה 1), שלא בהסכם	5,000,000
השתלה מבעל חיים (פסקה 2), שלא בהסכם	3,000,000
השתלה עצמית (פסקה 3), שלא בהסכם	150,000
בדיקות לאיתור תורם מח עצם	300,000
הערכה רפואית לפני ההשתלה, כולל טיסות	200,000
טיפולים רפואיים מחוץ לישראל שקשורים להשתלה	250,000
הטסה רפואית	100,000
שהייה מחוץ לישראל, ליום: מבוטח ומלווה אחד / קטין ושני מלווים	1,000 / 1,500
טיפולי המשך בתוך 12 חודשים	200,000
הבאת מומחה רפואי לישראל	200,000

מקור: רשות שוק ההון, הוראות לפוליסת בריאות בסיסית, תוספת ראשונה, סעיף 3. אלה סכומי כיסוי, לא מחיר.

בהוצאות הנלוות מדובר בשיפוי, כלומר החזר של הוצאה שהוצאתם בפועל, עד הסכום שבטבלה. ומה עושים עם זה? לפני שטסים, שואלים את חברת הביטוח אם בית החולים בחו״ל נמצא בהסכם איתה. התשובה קובעת אם יש תקרה.

אילו פיצויים יש בביטוח השתלות?

לצד השיפוי יש בפוליסה 3 תשלומים קבועים, שנקראים פיצוי. הם לא תלויים בקבלות, אלא בתנאים שכתובים בפוליסה:

התשלום	מתי	סכום (₪)
קצבה למועמד להשתלה	מרותקים למיטה, עד ההשתלה בפועל ולא יותר מ-9 חודשים. בחודשי אשפוז הסכום נמוך יותר	4,500 לחודש (2,000 בחודשי אשפוז)
קצבת החלמה	אחרי ההשתלה, למשך 24 חודשים. לא בהשתלה עצמית של מח עצם	5,500 לחודש
פיצוי חד-פעמי	השתלה מחוץ לישראל לפי תנאי חוק השתלת איברים, בלי השתתפות החברה. לא בהשתלה עצמית של מח עצם	350,000

מקור: רשות שוק ההון, הוראות לפוליסת בריאות בסיסית, תוספת ראשונה, סעיף 3(7).

את הפיצוי החד-פעמי קל לפספס. הוא משולם דווקא כשהחברה לא השתתפה במימון ההשתלה בחו״ל, וההשתלה צריכה לעמוד בתנאי חוק השתלת איברים. כדאי לדעת שהוא קיים לפני שמתחילים בתהליך, לא אחריו.

מה לא מכוסה בביטוח השתלות?

בפוליסה יש רשימת סייגים, כלומר מצבים שהיא לא מכסה אצל אף מבוטח. העיקריים, לפי הנוסח האחיד:

• מקרה ביטוח שקרה לפני תחילת הביטוח, אחרי סופו, או בתקופת האכשרה.
• השתלה או טיפול למטרות מחקר, או כאלה שמבוססים על טכנולוגיה רפואית ניסיונית.
• השתלה או טיפול שלא נובעים מצורך רפואי, למטרות אסתטיקה או קוסמטיקה.
• מקרה ביטוח של מבוטח ששוהה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות.
• טיפולי רפואה משלימה וטיפולים נפשיים.
• מקרה ביטוח שנגרם בגלל מצב רפואי קודם, לפי התקנות שחלות על זה.
• מקרה ביטוח שנגרם בגלל פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות בעלת אופי צבאי.

בנוסף לסייגים, ייתכן שבחיתום נקבעה לכם החרגה אישית. היא כתובה בדף פרטי הביטוח שלכם, ושם בודקים אותה.

ואם אתם מתכננים לעבור לחו״ל, הסייג של 183 הימים הוא השורה החשובה בעמוד. לפני המעבר בודקים מה קורה לכל ביטוח הבריאות, לא רק להשתלות. על זה: עוברים לחו״ל.

כמה עולה ביטוח השתלות?

ביטוח השתלות נמכר בתוך הפוליסה הבסיסית, ולכן בודקים את המחיר של הפוליסה כולה. לפי חוזר ביטוח הבריאות, הסוכן מציג לכם את פירוט דמי הביטוח של הפוליסה הבסיסית, ואת טבלאות השינוי בפרמיה (הסכום שמשלמים על הביטוח) לכל הגילאים.

2 דברים לבדוק בטבלה. הראשון: הפרמיה משתנה עם הגיל, ולכן מסתכלים על הטבלה כולה ולא על החודש הראשון. השני: הנחה, לפי החוזר, ניתנת בשיעור קבוע לתקופה של 10 שנים לפחות. את המספר המדויק לגיל שלכם רואים במחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון: briut.cma.gov.il.

מה עושים עכשיו עם ביטוח ההשתלות שלכם?

1. בודקים אם יש לכם פוליסה בסיסית. בדוח של הר הביטוח רואים את פוליסות הבריאות שלכם. מחפשים את התוכנית להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל.
2. פותחים את דף פרטי הביטוח. רושמים מתי הפוליסה התחילה, ואם נקבעה לכם החרגה.
3. מחפשים כפילות. שתי פוליסות שמכסות את אותו הדבר הן חשד לכפל ביטוח.
4. אין לכם? מוסיפים פוליסה בסיסית בפוליסה חדשה. היא עוברת חיתום, ואין הבטחה לכיסוי.
5. זוכרים את האכשרה. בפוליסה חדשה יש תקופת אכשרה של 90 יום מתחילת הביטוח. לכן מוסיפים לפני שצריכים, לא כשכבר צריכים.

יש לכם את דף פרטי הביטוח? אם לא, זה הצעד הראשון.

העמודים בנושא

לפי הסדר שבו תצטרכו אותם.

שאלות נפוצות

אפשר לקנות ביטוח השתלות בלי שאר הפוליסה הבסיסית?

לפי חוזר ביטוח הבריאות, הפוליסה הבסיסית כוללת 3 תוכניות: השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים בחו״ל, ובהליך צירוף מצרפים אליה קודם. מעליה אפשר לבדוק הרחבה.

האם ביטוח השתלות מכסה רפואה משלימה?

לא. טיפולי רפואה משלימה הם אחד הסייגים בתוכנית ההשתלות והטיפולים המיוחדים, וכך גם טיפולים נפשיים.

יש תקופת אכשרה בביטוח השתלות?

כן, 90 יום מתחילת הביטוח. מקרה ביטוח שנגרם בתאונה לא כפוף לה.

מה קורה לביטוח השתלות כשעוברים לגור בחו״ל?

לפי הנוסח האחיד, מקרה ביטוח של מבוטח ששוהה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות לא מכוסה. לכן בודקים את הפוליסה לפני המעבר.

מה למדנו

• ביטוח השתלות הוא חלק מהפוליסה הבסיסית, בנוסח אחיד של רשות שוק ההון.
• בהסכם: כיסוי מלא להוצאות שבפוליסה. שלא בהסכם: תקרה לפי סוג ההשתלה.
• יש 3 פיצויים קבועים, כולל פיצוי חד-פעמי כשהחברה לא השתתפה במימון.
• 90 יום אכשרה, חוץ מתאונה.
• שהייה מחוץ לישראל 183 ימים בשנה לפחות מוציאה מהכיסוי.

מקורות

1. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: תוספת ראשונה, הגדרת השתלה (סעיף 1), כיסוי ותקרות (סעיף 3), פיצויים (סעיף 3(7)), תקופת אכשרה (סעיף 4), סייגים (סעיף 5); איסור שינוי הנוסח בלי אישור הממונה · נקרא 1.10.2026
2. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, ביטוח בריאות (20.9.2022): 5 הרבדים (סעיף 1.1.1א), צירוף תחילה לפוליסה הבסיסית, איסור התניה, טבלאות פרמיה לכל הגילאים והנחה קבועה ל-10 שנים לפחות (סעיף 3.2.1א), משלים שב״ן (סעיף 2.1.3) · נקרא 1.10.2026

עוד בנושא: ביטוח בריאות מקיף: מה חסר בביטוח שלכם · ביטוח בריאות פרטי מול שב״ן · ביטוח תרופות מחוץ לסל