הרבה מבוטחים מניחים שאם יש להם כיסוי לתרופות מחוץ לסל, קנאביס רפואי נכנס בו. מה שכתוב בפוליסה מורכב יותר: בנוסח האחיד של כיסוי התרופות, שקבעה רשות שוק ההון, המילה קנאביס לא מופיעה. העמוד הוא חלק מהמדריך ביטוח תרופות מחוץ לסל.
אין רשימה רשמית של פוליסות שמחזירות על קנאביס רפואי. בנוסח האחיד של כיסוי התרופות הוא לא מוזכר, וההחזר תלוי בשתי שאלות: האם בפוליסה שלכם יש סעיף שמזכיר אותו, והאם הוא עומד באחת מ-5 קטגוריות התרופות שבה.
- 5 קטגוריות בנוסח האחיד: תרופה שלא בסל, בסל להתוויה אחרת, Off-Label, תרופת יתום ותרופה מיוחדת.
- לכל קטגוריה תנאי: אישור של רשות מוסמכת במדינה מוכרת, הכרה באחד מ-4 מקורות מקצועיים, או אישור לייבוא אישי.
- הסכום נקבע לפי הסעיף שחל, עם השתתפות עצמית חודשית לכל תרופה.
- החברה דחתה? הודעת הדחייה צריכה לפרט את הסעיף שעליו היא מתבססת.
רוצים לדעת מה כתוב בכיסוי התרופות שלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בעמוד
מה חושבים על קנאביס רפואי בביטוח, ומה כתוב בפוליסה?
5 אמונות רווחות, מול מה שכתוב בהוראות של רשות שוק ההון ובחוק:
| מה חושבים | מה כתוב |
|---|---|
| יש לי כיסוי לתרופות מחוץ לסל, אז קנאביס מכוסה | בנוסח האחיד המילה קנאביס לא מופיעה. מכוסה תרופה שעומדת באחת מ-5 הקטגוריות, לפי ההגדרות שבפוליסה |
| הרופא המליץ, אז החברה תחזיר | מקרה הביטוח דורש הוראה של רופא מומחה או רופא בית חולים, וגם תרופה שעומדת בתנאי אחת הקטגוריות. ההמלצה לבדה לא מספיקה |
| כל הפוליסות מחזירות אותו סכום | אין סכום אחיד. בפוליסה שיש בה סעיף מפורש, הסכום כתוב בו. בלי סעיף כזה, אם החברה מכירה בו באחת הקטגוריות, חלים התקרה וההשתתפות העצמית שלה |
| מה שהביטוח לא מכסה, השב״ן מכסה | לפי סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, השב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. מה הוא כן כולל, כתוב בתקנון של התוכנית |
| פוליסה ישנה מכסה כמו חדשה | הנוסח האחיד חל על פוליסות שנכרתו מאז שנכנס לתוקף. פוליסה ישנה כתובה בתנאים שלה |
מקורות: הוראות רשות שוק ההון לפוליסת בריאות בסיסית, תוספת שנייה; חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סעיף 10.
איך הנוסח האחיד מגדיר תרופה, ולמה זה חשוב לקנאביס?
בפוליסת הבריאות הבסיסית, תרופה היא חומר כימי או ביולוגי שנועד לטיפול במצב רפואי, למניעת החמרה שלו או למניעת הישנות. אבל ההגדרה הכללית לא מספיקה. כדי שתרופה תהיה מכוסה, היא צריכה להתאים לאחת מ-5 הקטגוריות, ולכל אחת יש תנאי:
- תרופה שלא בסל: רשות מוסמכת באחת המדינות המוכרות אישרה אותה להתוויה של המצב שלכם.
- Off-Label: אחד מ-4 מקורות מקצועיים שנקבעו בפוליסה מכיר בה למצב שלכם.
- תרופת יתום: הוכרה כתרופה למחלה נדירה, בישראל או במדינה מוכרת.
- תרופה מיוחדת: קיבלתם אישור לייבוא אישי.
האם קנאביס רפואי, במצב שלכם, עומד באחד התנאים האלה? על זה עונה החברה לפי הנוסח, ואי אפשר לענות על זה מראש לכל המקרים. מה נדרש מבחינה רפואית כדי לקבל קנאביס רפואי, זה עניין לרופא המטפל. כאן עוסקים רק בצד הביטוחי.
ושימו לב לחריגים. בנוסח האחיד מוחרגים, בין השאר, טיפול תרופתי מונע במסגרת רפואה משלימה ותרופה ניסיונית. ויש תקופת אכשרה של 90 ימים מתחילת הביטוח.
איך בודקים אם הפוליסה שלכם מחזירה על קנאביס רפואי?
- מוצאים את הפוליסות. הר הביטוח מציג את הפוליסות שעל שמכם. ביטוח בריאות שהמעסיק משלם את כל דמי הביטוח שלו לא מדווח שם, ועליו שואלים במקום העבודה.
- מוצאים את כיסוי התרופות. בתנאי הפוליסה ובכל נספח מחפשים את פרק התרופות, ואת המילה קנאביס.
- קוראים את הסעיף. יש סעיף מפורש? בודקים את התנאים, התקרה וההשתתפות העצמית. אין? שואלים באיזו קטגוריה החברה תבחן את הבקשה.
- פונים לחברה. לפי חוזר התביעות של רשות שוק ההון, החברה מוסרת לכם את רשימת המידע והמסמכים, טופס תביעה אם יש, והודעה על תקופת ההתיישנות.
- שומרים תיעוד. מרשמים, אישורים וקבלות, בתיקייה אחת, עם תאריכים.
רוצים שמישהו יקרא איתכם את הפוליסות לפני שמגישים? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה עושים אם חברת הביטוח מסרבת להחזיר?
לפי חוזר התביעות, החברה נותנת תשובה תוך 30 ימים מהיום שכל המידע והמסמכים אצלה. הודעת דחייה צריכה לפרט את תנאי הפוליסה, התניה או הסייג שעליהם היא מתבססת, ואת הזכויות שלכם, כולל הזכות לפנות לממונה על שוק ההון. איך קוראים דחייה ומערערים, בעמוד דחיית תביעת ביטוח, ואיך פונים לרשות, בעמוד תלונה לממונה.
ועוד מועד אחד: לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת 3 שנים אחרי מקרה הביטוח, ו-5 שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי שנכרת או חודש מ-25.11.2020.
תפקיד בעל הרישיון כאן פשוט: לקרוא איתכם את פרק התרופות בכל פוליסה, ולהראות מה כתוב בו, לפני שמגישים.
שאלות נפוצות
האם ביטוח בריאות מכסה קנאביס רפואי?
רק אם הפוליסה שלכם מכסה אותו: בסעיף מפורש, או כשהוא עומד באחת מ-5 קטגוריות התרופות שבה. בנוסח האחיד של כיסוי התרופות קנאביס לא מוזכר, ולכן קוראים את התנאים של הפוליסה שלכם.
כמה מחזירים על קנאביס רפואי?
אין סכום אחיד. בפוליסה שיש בה סעיף מפורש, הסכום כתוב בו. בלי סעיף כזה, ההחזר תלוי בהחלטת החברה לפי קטגוריות התרופות, עם התקרה וההשתתפות העצמית של הכיסוי.
האם השב״ן מכסה קנאביס רפואי?
לפי החוק, השב״ן לא כולל תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. מה תוכנית השב״ן שלכם כן כוללת, כתוב בתקנון שלה באתר הקופה.
מה עושים כשהחברה דוחה בקשה להחזר?
קוראים את הודעת הדחייה. לפי חוזר התביעות, היא צריכה לפרט את הסעיף שעליו היא מתבססת ואת הזכות לפנות לממונה. אפשר להשיג על ההחלטה מול החברה ולפנות לרשות שוק ההון.
מה למדנו
- בנוסח האחיד של כיסוי התרופות קנאביס לא מוזכר.
- החזר תלוי בסעיף מפורש בפוליסה, או בעמידה באחת מ-5 הקטגוריות.
- אין סכום אחיד: הסכום הוא מה שכתוב בסעיף שחל.
- מחפשים בכל פוליסה ובכל נספח, ושואלים את החברה לפני שמגישים.
- הודעת דחייה צריכה לפרט את הסעיף, ויש זכות לפנות לממונה.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ״ב-2022, בתוקף מ-1.2.2023: תוספת שנייה: הגדרת תרופה, 5 הקטגוריות ותנאיהן, החריגים (טיפול תרופתי מונע במסגרת רפואה משלימה, תרופה ניסיונית), אכשרה והשתתפות עצמית; סעיף 3 (תחולה). המילה קנאביס לא מופיעה במסמך · נקרא 1.10.2026
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 (ויקיטקסט) · סעיף 10: תוכנית לשירותים נוספים לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור: סעיף 8: רשימת המסמכים, תשובה תוך 30 ימים, תוכן הודעת דחייה וזכות הפנייה לממונה · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-15, ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח (הר הביטוח): סעיף 6: ביטוח בריאות שהמעסיק מממן במלואו לא מדווח · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיף 31 (התיישנות) · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח (תיקון מס׳ 11), התשפ״א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ׳ 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026
עוד בנושא: ביטוח תרופות מחוץ לסל · תרופה שלא מכוסה בביטוח: 7 דרכים להשיג מימון · תביעה והחזר בביטוח בריאות