שילמתם על ניתוח, תרופה או בדיקה, ורוצים את הכסף מביטוח הבריאות? ההגשה עצמה קצרה. מה שקובע כמה תקבלו הוא הסדר: מה בודקים לפני שמשלמים, למי מגישים קודם, ואילו מסמכים שומרים. הכול מחכה בהמשך העמוד, לפי הסדר שבו תצטרכו אותו.
תביעה היא דרישה מחברת הביטוח לממש זכויות לפי תנאי הפוליסה, כך מגדיר אותה חוזר התביעות של רשות שוק ההון. בביטוח בריאות, 3 מספרים קובעים את הקצב:
- 14 ימי עסקים: עד אז החברה מבקשת מסמך חסר, מהיום שהתברר לה שהוא חסר.
- 30 יום: עד אז היא מודיעה על ההחלטה, מהיום שכל המידע והמסמכים אצלה.
- 3 או 5 שנים: תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח, לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח: חמש שנים בביטוח מפני מחלות ואשפוז שנכרת או חודש מ-25.11.2020, ושלוש שנים בחוזה ישן יותר.
רוצים לדעת מה הפוליסה שלכם באמת נותנת, לפני התביעה הבאה? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה בודקים לפני שמשלמים על ניתוח או טיפול?
את הפוליסה, ולפני התשלום. בפוליסת ניתוחים, הסכום שתקבלו תלוי גם בשאלה אצל מי עשיתם את הניתוח.
לפי התקנות לפוליסות ניתוחים בישראל, כשהניתוח נעשה אצל נותן שירות שאין לחברה הסדר איתו, והפוליסה מחזירה הוצאות, ההחזר לא עולה על הסכום המרבי שהחברה הייתה משלמת על אותו הליך לנותן שירות שבהסדר איתה. ההפרש, אם יש, נשאר עליכם.
לכן 3 שאלות לפני כל ניתוח או טיפול יקר:
- המנתח ובית החולים בהסדר עם חברת הביטוח שלכם?
- החברה נותנת אישור מראש לניתוח? בהראל, למשל, מבוטח בפוליסת בריאות יכול לקבל אישור כזה, לפי השאלות הנפוצות שלה.
- כמה השתתפות עצמית תשלמו? לפי תקנה 4 לאותן תקנות, על ניתוח, טיפול מחליף ניתוח או התייעצות משלמים השתתפות עצמית, בשיעורים שהמפקח מורה עליהם.
יש לכם את רשימת נותני השירות שבהסדר? אם לא, זה הצעד הראשון.
באילו דרכים מקבלים כסף מביטוח הבריאות?
בשלוש דרכים, לפי מה שהפוליסה מכסה. כך מפרטת למשל הראל: אישור מראש לניתוח, פיצוי כספי או החזר כספי, במצבים שמכוסים בפוליסה ובכפוף לתנאיה.
| הדרך | מה מקבלים | מתי פונים |
|---|---|---|
| אישור מראש | החברה מאשרת את הניתוח לפני שהוא נעשה | לפני הניתוח |
| החזר כספי (שיפוי) | החזר של הוצאה ששילמתם, עד התקרה שבפוליסה | אחרי התשלום, עם הקבלה |
| פיצוי כספי | סכום לפי תנאי הפוליסה, למשל אחרי ניתוח בבית חולים ציבורי | אחרי הניתוח |
עברתם ניתוח בלי לפנות קודם? עדיין אפשר לתבוע. לפי הראל, את הזכאות להחזר בודקים לפי תנאי הפוליסה, בהגשת תביעה. ואחרי ניתוח בבית חולים ציבורי, לפי אותה חברה, ייתכן שמגיע לכם פיצוי או החזר כספי, לפי תנאי הפוליסה.
יש לכם שב״ן? למי מגישים קודם?
תלוי בסוג הפוליסה. לפי חוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, יש שני מסלולים לניתוחים פרטיים בישראל:
- משלים שב״ן: כיסוי שמתחשב בזכויות שלכם בשב״ן. כשהשב״ן משתתף בהוצאה, החברה משלימה לפחות את ההפרש בין ההוצאה בפועל לבין מה שאתם זכאים לו מהשב״ן.
- שקל ראשון: כיסוי שנותן החזר הוצאות על ניתוח פרטי בישראל.
בפוליסת משלים שב״ן בודקים לכן קודם מה השב״ן נותן. קיבלתם החזר חלקי מהקופה או מחברה אחרת, והקבלה המקורית נשארה אצלם? בהראל, למשל, מגישים העתק של אותה קבלה, עם מכתב שמציין כמה הוחזר. ההבדל בין המסלולים, בעמוד משלים שב״ן או שקל ראשון.
איך מגישים תביעה בביטוח בריאות, צעד אחר צעד?
- נכנסים לעמוד התביעות של החברה. לפי חוזר התביעות, רשימת המסמכים, טופס התביעה, אם יש, וההנחיות מתפרסמים באתר שלה. הקישורים לפי חברה, בעמוד הגשת תביעה בחברות הביטוח.
- אוספים את המסמכים מהרשימה. הרשימה משתנה לפי סוג התביעה: ניתוח, תרופה, בדיקה או ייעוץ. קוראים אותה לפני שמתחילים לאסוף.
- מגישים בערוץ שהחברה מאפשרת. בכלל, לפי עמוד התביעות שלה, אפשר להגיש תביעה, להתעדכן בסטטוס הטיפול ולהשלים מסמכים חסרים באתר. בהראל יש הגשה מקוונת של תביעת בריאות.
- שומרים עותק ותאריך של כל מסמך שנשלח. אם משהו יתעכב, זה מה שתצטרכו.
ביטוח בריאות דרך העבודה או דרך ארגון? זה ביטוח קבוצתי, ומגישים לחברה שמבטחת את הקבוצה, לפי הפוליסה הקבוצתית. מה ההבדל מפוליסה פרטית, בעמוד ביטוח בריאות קבוצתי.
תוך כמה זמן מקבלים החזר מביטוח הבריאות?
השעון מתחיל ביום שבו כל המידע והמסמכים אצל החברה. מאותו יום:
| מה | תוך כמה זמן | המקור |
|---|---|---|
| בקשה למסמך חסר | 14 ימי עסקים מהיום שהתברר הצורך | חוזר התביעות, סעיף 8(א) |
| הודעה על ההחלטה | 30 יום מהיום שכל המידע והמסמכים אצל החברה | חוזר התביעות, סעיף 8(ב) |
| הבירור נמשך | הודעה בכתב עם הסיבות, לפחות כל 90 יום | חוזר התביעות, סעיף 8(ו) |
| תשלום | 30 ימים מהיום שהמידע והמסמכים אצל החברה | חוק חוזה הביטוח, סעיף 27 |
מסמך שנשלח באיחור דוחה את השעון, ותיק מלא מההתחלה מקצר את הדרך. ושימו לב: לפי חוזר התביעות, הגשת התביעה לחברה לא עוצרת את מרוץ ההתיישנות. רק תביעה בבית משפט עוצרת אותו.
אין מי שעובר איתכם על הפוליסה, וכל תביעה מתחילה מאפס? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים, וסיכום של מה לבדוק.
מה עושים כשהתביעה נדחתה, או ששולם רק חלק?
קוראים את ההודעה עד הסוף. לפי חוזר התביעות, בדחייה ההודעה כוללת את הנימוקים ואת תנאי הפוליסה שעליהם החברה נשענת. בתשלום חלקי, ההודעה מפרטת גם את החלק שנדחה, ולמה.
נעזרה החברה במומחה, למשל ברופא? היא מודיעה לכם על כך מראש, ומציינת את הזכות שלכם להתייעץ במומחה מטעמכם. נסמכה על חוות הדעת שלו? היא מוסרת לכם אותה, עם רשימת המסמכים שעליהם היא מבוססת.
איך בודקים את הנימוקים ומערערים: דחיית תביעת ביטוח. ותלונה לרשות: תלונה לממונה על הביטוח.
שאלות נפוצות
כלל ביטוח בריאות הגשת תביעה
בעמוד התביעות באתר של כלל. לפי האתר, אפשר להגיש שם תביעה, להתעדכן בסטטוס הטיפול ולהשלים מסמכים חסרים. לפני שמגישים, קוראים את רשימת המסמכים לסוג התביעה שלכם.
הגשת תביעת ביטוח בריאות הראל
באתר של הראל יש הגשה מקוונת של תביעת בריאות, ומדריכים נפרדים לניתוח פרטי בארץ, לניתוח בבית חולים ציבורי ולניתוח בחו״ל. לפי השאלות הנפוצות שלה, תביעות מטופלות תוך 30 יום ממועד השלמת כל המסמכים.
ביטוח בריאות צוות הגשת תביעה
ביטוח בריאות של ארגון הוא ביטוח קבוצתי. מגישים לחברה שמבטחת את הקבוצה, לפי רשימת המסמכים שלה. לא בטוחים איזו חברה זו? שואלים את הארגון. ולפי רשות שוק ההון, ביטוח בריאות שבעל הפוליסה או המעסיק מממנים את מלוא דמי הביטוח שלו לא מוצג בהר הביטוח.
איך מפעילים ביטוח בריאות פרטי
מבקשים מהחברה אישור מראש לפני ניתוח, או מגישים תביעה להחזר או לפיצוי אחרי הטיפול, לפי מה שהפוליסה מכסה. בפוליסת משלים שב״ן בודקים קודם מה השב״ן נותן.
מה למדנו
- לפני ניתוח בודקים הסדר, אישור מראש והשתתפות עצמית. אצל נותן שירות שלא בהסדר, ההחזר מוגבל.
- 3 דרכים לקבל כסף: אישור מראש, החזר ופיצוי.
- במשלים שב״ן החברה משלימה לפחות את ההפרש ממה שהשב״ן נותן.
- חסר מסמך: בקשה תוך 14 ימי עסקים. תיק מלא: החלטה תוך 30 יום ותשלום תוך 30 ימים.
- הגשה לחברה לא עוצרת את ההתיישנות: שלוש שנים, או חמש בביטוח מפני מחלות ואשפוז שנכרת או חודש מ-25.11.2020.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיף 2 (הגדרת "תביעה"), סעיפים 8(א), 8(ב), 8(ג), 8(ה), 8(ו), 8(ז), 8(י) ו-8(יא) · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · נוסח ספר החוקים באתר הכנסת: סעיפים 27 ו-31 · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח (תיקון מס' 11), התשפ"א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ' 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14, תיקון הוראות החוזר המאוחד, עריכת תכנית לביטוח בריאות (20.9.2022): הגדרות משלים שב״ן ושקל ראשון, וסעיף 2.1.3 (תשלום בפוליסת משלים שב״ן) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשע"ה-2015: תקנה 4 (השתתפות עצמית) ותקנה 5(ב) (תקרת ההחזר אצל נותן שירות שאינו בהסדר) · נקרא 1.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-15, ממשק אינטרנטי לאיתור מוצרי ביטוח (21.9.2022): המוצרים שלא מדווחים, ובהם ביטוח בריאות שבעל הפוליסה או המעסיק מממנים את מלוא דמי הביטוח · נקרא 1.10.2026
- הראל · שאלות נפוצות, ביטוח בריאות: אישור לניתוח, פיצוי כספי או החזר כספי; טיפול בתביעות תוך 30 יום ממועד השלמת המסמכים; העתק קבלה אחרי החזר חלקי; קישור להגשה מקוונת · נקרא 1.10.2026
- הראל · ניתוח בבית חולים ציבורי: פיצוי או החזר כספי, בהתאם לתנאי הפוליסה · נקרא 1.10.2026
- כלל · מרכז התביעות: הגשת תביעה, סטטוס הטיפול והשלמת מסמכים חסרים · נקרא 1.10.2026
עוד בנושא: דחיית תביעת ביטוח · תלונה לממונה על הביטוח · תקופת אכשרה והצהרת בריאות
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.