הרבה חולים שומעים "התרופה לא בסל" ומבינים שהדלת נסגרה. בואו נעמיד את זה על דיוקו: לפי חוזר של משרד הבריאות, כל בקשה לשירות שאינו בסל, במקרים הקשים, עוברת לדיון בוועדת החריגים של הקופה, והוועדה נותנת החלטה מנומקת בכתב. העמוד הוא חלק מהמדריך תרופה שלא מכוסה בביטוח.
ועדת חריגים היא ועדה של קופת החולים שדנה בבקשה לממן תרופה, טיפול או טכנולוגיה שאינם בסל הבריאות, במקרים הקשים. מה כתוב במקורות הרשמיים:
- הוועדה לא מוגבלת לטיפולים מצילי חיים או מאריכי חיים (חוזר משרד הבריאות, סעיף 3.3).
- במקרה שאינו דחוף, ההמתנה לכינוס הוועדה לא עולה על 45 ימים. במקרה דחוף, ימים בודדים (חוזר משרד הבריאות, סעיף 5.2).
- במכבי, הדיון בבקשה לתרופה נערך עד 45 ימי עבודה מקבלת פנייה שלמה (מכבי).
- ההחלטה מנומקת ובכתב, ולא יותר מ-7 ימי עבודה מכינוס הוועדה (חוזר משרד הבריאות, סעיפים 6.1 ו-6.3).
- זכאות בשב״ן או בביטוח פרטי אינה תנאי לקיום דיון (חוזר משרד הבריאות, סעיף 4).
- על החלטת הקופה אפשר להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ללא עלות (משרד הבריאות).
מה בעמוד
- מה זו ועדת חריגים
- מה חושבים ומה כתוב
- מי מגיש ומה מצרפים
- כמה זמן מחכים
- כשהבקשה נדחית
- שאלות לפני שמגישים
מה זו ועדת חריגים בקופת חולים, ובמה היא דנה?
ועדת חריגים היא המסלול של הקופה לטיפול שלא נכנס לסל. סל הבריאות קובע אילו שירותים ותרופות הקופה נותנת, וכל קופה מקיימת ועדה שבוחנת בקשות למה שמחוץ לו. כללית, למשל, כותבת שבמקרים חריגים היא מממנת גם תרופות שמחוץ לסל, אחרי אישור של ועדת החריגים. במכבי יש שתי ועדות, לתרופות ולטכנולוגיות, והן מתכנסות בדרך כלל פעם בשבוע.
מה הוועדה שוקלת? לפי החוזר של משרד הבריאות: המצב הרפואי שלכם, הביסוס הרפואי לטיפול, חלופות שיש בסל, מה נותן השב״ן, ושיקולים כלכליים. מצב סוציואקונומי לא נשקל. ובמכבי, בקשה שמבוססת על מצב סוציואקונומי, או על מצב שלא משפיע באופן מהותי על המצב הרפואי או על התפקוד, אינה רלוונטית לוועדה.
מה חושבים על ועדת חריגים, ומה באמת כתוב בחוזר?
4 אמונות רווחות, מול מה שכתוב בחוזר של משרד הבריאות ובנהלים של הקופות:
| מה חושבים | מה כתוב |
|---|---|
| ועדת חריגים היא רק לתרופות מצילות חיים | החוזר קובע שאין להגביל את המקרים שמגיעים לוועדה לטיפולים מצילי חיים או מאריכי חיים בלבד (סעיף 3.3) |
| יש ביטוח פרטי, אז הקופה לא תדון בבקשה | זכאות בביטוח פרטי לא מהווה תנאי סף לדיון. אחרי אישור, הקופה רשאית לבקש שתצהירו על הכיסוי הפרטי ותממשו אותו קודם (סעיף 4) |
| הוועדה מחליטה מאחורי דלת סגורה | הוועדה מאפשרת לכם זכות שימוע, בעל פה או בכתב, ואפשר להיות מיוצגים, למשל על ידי עורך דין (סעיף 5.4). ויש לכם זכות לעיין בפרוטוקול הדיון |
| קונים את התרופה עכשיו, והקופה תחזיר אחר כך | במכבי ובמאוחדת אין החזר על רכישה שנעשתה לפני שהבקשה הוגשה במלואה. האישור תקף ממועד הגשת הבקשה המלאה |
אז זו כתובת בטוחה? לא, הוועדה גם דוחה. אבל כדאי להכיר אותה לפני שקונים.
מי מגיש בקשה לוועדת חריגים, ואילו מסמכים צריך?
הבקשה היא שלכם, והרופא המטפל הוא שמביא אותה לשולחן. לפי החוזר, המקרה עובר לדיון לפי בקשת המבוטח, והקופה צריכה ליידע אתכם על הזכות להגיש. בפועל, במכבי ובמאוחדת חלק מהטופס ממלאים אתם וחלק הרופא, והספרות הרפואית התומכת היא באחריות הרופא הממליץ.
מה מצרפים, לפי מכבי ומאוחדת:
- טופס הבקשה של הקופה, חתום. בקשה בלי טופס רשמי, או שלא מולאה לפי ההנחיות, לא מטופלת.
- ספרות רפואית תומכת, מהרופא הממליץ.
- מסמכים רפואיים: מכתבי מעקב, סיכומי ביקורים ואשפוז, ותוצאות בדיקות.
- במכבי אפשר לצרף גם מכתב אישי מכם או מהמשפחה.
איך מגישים? במכבי באתר, באפליקציה או במשרד המרכז הרפואי. במאוחדת דרך המזכירות במרפאה. בכללית ובלאומית בודקים באתר הקופה: לפי החוזר, כל קופה מפרסמת שם את נוהל הוועדה, כולל טופס מקוון.
כמה זמן מחכים לתשובה מוועדת חריגים?
עד 45 ימים לכינוס הוועדה במקרה שאינו דחוף, ועד 7 ימי עבודה לתשובה בכתב אחרי הכינוס. כך קובע החוזר של משרד הבריאות, ולפיו הקופה גם מאשרת שקיבלה את הפנייה תוך 5 ימי עבודה. במקרה דחוף הוועדה מתכנסת בדחיפות, תוך ימים בודדים, ואת הדחיפות הרפואית קובע גורם רפואי בקופה.
| מי | עד הדיון | עד התשובה |
|---|---|---|
| חוזר משרד הבריאות, לכל הקופות | עד 45 ימים, במקרה שאינו דחוף | עד 7 ימי עבודה מכינוס הוועדה |
| מכבי | עד 45 ימי עבודה מקבלת פנייה שלמה | עד 7 ימי עבודה מההחלטה |
| מאוחדת | תוך 45 ימים מקבלת פנייה מפורטת עם כל המידע | תוך 7 ימי עבודה מכינוס הוועדה |
| כללית ולאומית | לפי הנוהל באתר הקופה | לפי הנוהל באתר הקופה |
שימו לב לשעון: הוא מתחיל מפנייה שלמה. מסמך שחסר מעכב את הכול, ולכן שווה לוודא עם הרופא שהתיק מלא לפני שמגישים.
תרופה שלא בסל מעלה גם שאלה אחרת: מה כבר מכוסה בפוליסות שלכם? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מה עושים כשוועדת החריגים דוחה את הבקשה?
קודם קוראים את הנימוק. לפי החוזר, ההחלטה מנומקת, בכתב, ומתייחסת לשיקולים. אתם זכאים לעיין בפרוטוקול הדיון, ולבקש מהקופה מידע על החלטות של ועדות חריגים במקרים דומים, בלי פרטים מזהים של אחרים.
ואז יש 3 כיוונים:
- מידע חדש לקופה. במכבי, אחרי דחייה, אפשר להגיש מידע רפואי רלוונטי ועדכני שלא הועבר, ולבקש דיון מחדש. שם אפשר גם לערער על החלטת הוועדה דרך משרד המרכז הרפואי.
- קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, במשרד הבריאות. הנציבות מבררת תלונות על זכאות לתרופות, בדיקות וטיפולים, וגם פניות על השב״ן. מגישים בטופס מקוון, ומצרפים את התכתובת עם הקופה ואת המסמכים הרפואיים. השירות ללא עלות, ומקרה דחוף מתברר במסלול מזורז.
- בית הדין האזורי לעבודה. לפי משרד הבריאות, אם הקופה מסרבת להחזיר כסף, עמדת הנציבות מסייעת בתביעה שם. וגם קבילה שנמצאה לא מוצדקת לא פוגעת בזכות לפנות לבית הדין.
דחייה בקופה לא סוגרת את השאלה בביטוח הפרטי. בקשה לחברת הביטוח היא מסלול נפרד, עם כללים משלו. ואם גם שם נדחיתם: דחיית תביעת ביטוח.
ועדת חריגים, שב״ן וביטוח פרטי: מה בודקים קודם?
את שלושתם, ובסדר הנכון. לפי החוזר, הוועדה שוקלת אם השירות ניתן בשב״ן, אבל זכאות בשב״ן או בביטוח פרטי לא מונעת דיון. מה שקורה אחרי האישור שונה בין הקופות:
- במכבי, מבוטח שיש לו פוליסת ביטוח פרטי מתבקש למצות קודם את הביטוח הפרטי בתרופות.
- במאוחדת, לפני מימוש האישור מצהירים בטופס אם יש פוליסת ביטוח פרטי, והקופה ממליצה לפנות קודם לחברת הביטוח.
- בשב״ן, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התוכנית לא כוללת תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים.
לכן, לפני שמגישים, בודקים מה יש לכם בפוליסה: ביטוח תרופות מחוץ לסל, ובתרופה אונקולוגית חדשה, אימונותרפיה וביטוח בריאות.
אילו שאלות לשאול לפני שמגישים לוועדת חריגים?
- התרופה באמת לא בסל, או שהיא בסל להתוויה אחרת? איך תרופה נכנסת לסל: סל הבריאות.
- הרופא צירף ספרות רפואית ואת כל המסמכים? פנייה שלמה היא מה שמתחיל את השעון.
- המקרה דחוף? אם כן, מבקשים שגורם רפואי בקופה יסמן אותו כך.
- יש לכם פוליסה פרטית עם כיסוי לתרופות, או כיסוי בשב״ן?
- רוצים להציג את הבקשה בעל פה? מבקשים את זה בכתב.
כאן נכנס בעל רישיון. הוא לא מגיש לוועדה במקומכם ולא מחליט על טיפול. הוא עובר איתכם על הפוליסות, ובודק אם התרופה מכוסה באחת מהן ובאיזה סעיף. בשאלון הקצר לא שואלים על מצב רפואי: מסמנים מה יש לכם, ואיש מקצוע חוזר אליכם עם הצעה, או עם אופציה לתיאום פגישה שתעשה לכם סדר.
שאלות נפוצות
מה זה ועדת חריגים בקופת חולים?
ועדה של הקופה שדנה בבקשה לממן תרופה, טיפול או טכנולוגיה שאינם בסל, במקרים הקשים. לפי חוזר משרד הבריאות היא לא מוגבלת לטיפולים מצילי חיים, והיא נותנת החלטה מנומקת בכתב.
כמה זמן לוקחת ועדת חריגים במכבי?
לפי מכבי, הדיון בבקשה לתרופה נערך עד 45 ימי עבודה מקבלת פנייה שלמה, והתשובה נמסרת עד 7 ימי עבודה אחרי ההחלטה. במקרה דחוף ניתנת עדיפות.
איך מגישים בקשה לוועדת חריגים בכללית?
כללית כותבת שבמקרים חריגים היא מממנת תרופות שמחוץ לסל, אחרי אישור של ועדת החריגים. את הנוהל ואת הטופס מוצאים באתר הקופה: לפי חוזר משרד הבריאות, כל קופה מפרסמת אותם שם, כולל טופס מקוון.
אפשר לערער על החלטה של ועדת חריגים?
אפשר להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולפנות לבית הדין האזורי לעבודה. במכבי אפשר גם לערער דרך משרד המרכז הרפואי, ולהגיש מידע רפואי חדש לדיון מחדש.
ועדת חריגים מחזירה כסף על תרופה שכבר קניתם?
במכבי ובמאוחדת, לא. האישור תקף ממועד הגשת הבקשה המלאה, ואין החזר על רכישות שנעשו לפני כן. לכן מגישים לפני שקונים, כשאפשר.
מה למדנו
- ועדת חריגים דנה בבקשות לשירות שאינו בסל, ולא רק בטיפולים מצילי חיים.
- הבקשה היא שלכם. הרופא המטפל ממלא את החלק הרפואי ומצרף ספרות.
- עד 45 ימים לכינוס במקרה שאינו דחוף, ועד 7 ימי עבודה לתשובה בכתב.
- במכבי ובמאוחדת אין החזר על רכישה שלפני הגשת בקשה מלאה.
- אחרי דחייה: מידע חדש, קבילה לנציבות, ובית הדין לעבודה.
עוד בנושא: תרופה שלא מכוסה בביטוח: 7 דרכים להשיג מימון · אימונותרפיה וביטוח בריאות · סל הבריאות: איך תרופה נכנסת לסל
מקורות
- משרד הבריאות, הפיקוח על קופות החולים · חוזר סמנכ״ל 03/2023 (20.9.2023), מתן שירותים שאינם בסל למבוטחי הקופה: הבהרות ונהלי עבודת ועדות החריגים של קופות החולים: סעיפים 3.1–3.3, 4 (ב, ג, ה), 5.1, 5.2, 5.4, 6.1, 6.3, 8, 9.2, וזכות העיון בפרוטוקול · נקרא 8.10.2026
- מכבי שירותי בריאות · ועדות חריגים וערר: שתי ועדות, מי ממלא את הטופס, מסמכים, דרכי הגשה, עד 45 ימי עבודה ותשובה עד 7 ימי עבודה, בלי החזר רטרואקטיבי, מיצוי ביטוח פרטי בתרופות, ערעור דרך המרכז הרפואי · נקרא 8.10.2026
- מאוחדת · ועדת חריגים: המבוטח והרופא ממלאים את הטופס, הגשה דרך המזכירות, תוך 45 ימים, הודעה תוך 7 ימי עבודה, הצהרה על ביטוח פרטי, בלי החזר רטרואקטיבי · נקרא 8.10.2026
- כללית · ועדת חריגים: מימון תרופות שמחוץ לסל במקרים חריגים, אחרי אישור הוועדה · נקרא 8.10.2026
- משרד הבריאות, נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי · הגשת קבילה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (עודכן 09.04.2026): נושאי הקבילות, מסמכים, ללא עלות, מסלול מזורז, בית הדין האזורי לעבודה · נקרא 8.10.2026
- חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ״ד-1994 (ויקיטקסט) · סעיף 10(ב)(4): תוכנית לשירותים נוספים לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים · נקרא 8.10.2026