ביטוח בריאות משפחתי הוא פוליסת בריאות פרטית אחת שמבטחת כמה בני משפחה. לחוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון יש מונח למי שעומד במרכזה: ״מבוטח ראשי״, מי שהתקשר עם המבטח בחוזה ביטוח עבורו וגם עבור משפחתו. כל אחד מבני המשפחה בפוליסה הוא מבוטח. ואם דמי הביטוח משתנים בחידוש, ההודעה הראשונה לפני החידוש כוללת את טבלת דמי הביטוח של המבוטח לפי גיל. ריכזנו כאן את מה שהרשות קבעה ושנוגע למשפחה: מי נחשב משפחה, מתי ילד נחשב בגיר, מי מסכים בשם מי כשהמחיר עולה בחידוש, מה קורה להנחה, ומה קורה כשמישהו יוצא מהפוליסה. מחירים לא תמצאו כאן.
5 כללים מחוזרי רשות שוק ההון, לפני שמחליטים על פוליסה אחת לכל המשפחה:
- ״מבוטח ראשי״ הוא מי שהתקשר עם חברת הביטוח בחוזה ביטוח עבורו וגם עבור משפחתו.
- ״בגיר״ בחוזר הוא מבוטח שהגיע לגיל הבגרות לפי הפוליסה, או לגיל 25, המוקדם מביניהם.
- פוליסת בריאות פרט שנמכרה מאז שהחוזר נכנס לתוקף מתחדשת כל שנתיים לכל המבוטחים, בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם.
- כשדמי הביטוח עולים בחידוש מעבר לסף שבחוזר, נדרשת הסכמה מפורשת. לגבי ילד עד גיל 21 של מבוטח באותה תכנית, או בן או בת הזוג שלו, החברה רשאית לקבל את ההסכמה מאותו מבוטח.
- הנחה בדמי הביטוח ניתנת רק בשיעור קבוע, לתקופה של 10 שנים לפחות.
מה בעמוד
- מה זו פוליסת בריאות משפחתית, ומי נחשב בה משפחה?
- איך מצרפים בן או בת זוג וילדים לביטוח הבריאות?
- מה קורה בחידוש, ומי מסכים בשם מי?
- מה קורה כשמישהו יוצא מהפוליסה המשפחתית?
- מתי פוליסה אחת לכל המשפחה מתאימה, ומתי פחות?
מה זו פוליסת בריאות משפחתית, ומי נחשב בה משפחה?
פוליסה אחת, חוזה אחד, וכמה מבוטחים. לפי חוזר הצירוף לביטוח, אחרי כריתת החוזה החברה שולחת למבוטח את תנאי הפוליסה ואת דף פרטי הביטוח, ובו מפורטות גם ההחרגות שנקבעו לו. בפוליסה משפחתית שווה לקרוא בדף הזה את השורות של כל בן משפחה: הכיסויים, דמי הביטוח וההחרגות. הטבלה מרכזת את ההגדרות שבחוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, ושנוגעות לפוליסה כזו:
| המונח בחוזר | ההגדרה |
|---|---|
| מבוטח ראשי | מי שהתקשר עם מבטח בחוזה ביטוח עבורו וגם עבור משפחתו |
| משפחה גרעינית | בן או בת זוג של מבוטח, וילדי כל אחד מהם |
| בן משפחה קרוב | לרבות בן או בת זוג של מבוטח, הוריו, ילדיו, אחיו, סבו, סבתו ונכדיו |
| בגיר | מבוטח שהגיע לגיל הבגרות לפי הוראות הפוליסה, או לגיל 25, המוקדם מביניהם |
| רצף ביטוחי | צירוף לביטוח בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי ובלי תקופת אכשרה |
מה ההגדרות לא קובעות? את מי בדיוק מותר לצרף לפוליסה שלכם. את זה קובעת הפוליסה עצמה, ולכן קוראים בה את פרק המבוטחים. וגם את גיל הבגרות קוראים בפוליסה: לפי החוזר, ילד נחשב בגיר בגיל שהפוליסה קובעת, ולכל המאוחר בגיל 25.
איך מצרפים בן או בת זוג וילדים לביטוח הבריאות?
כל מי שמצטרף הוא מועמד לביטוח, גם כשהוא מצטרף לפוליסה של בן משפחה. לפי חוזר הצירוף לביטוח של הרשות, לפני ההצטרפות מיידעים את המועמד שעל שאלות בעניין מהותי עונים תשובה מלאה וכנה. מה זה אומר בשאלון: הצהרת בריאות.
עוד 3 כללים מהחוזרים שנוגעים לצירוף:
- הרחבה של פוליסה קיימת. לפי חוזר הצירוף, כיסוי, הרחבה או כתב שירות מוסיפים לפוליסה קיימת רק אחרי קבלת אישור המבוטח.
- קטינים. שיווק יזום מופנה לבגיר. לקטין אפשר לפנות רק אחרי הסכמה של נציגו.
- פוליסה בסיסית קודם. לפי חוזר ביטוח הבריאות, פוליסת ניתוחים בישראל או פוליסה נוספת נמכרות רק למי שיש לו פוליסה בסיסית, בחברה כלשהי, למעט חריגים שבחוזר. הכלל חל על כל מועמד, ולכן בודקים אותו לכל בן משפחה.
ותינוק שנולד? לחלון שבו מצרפים אותו לפוליסה של ההורה בלי הצהרת בריאות יש תנאים בכל פוליסה. הפירוט: ביטוח בריאות לילדים ולתינוקות. בני זוג חדשים: התחתנו או עברתם לגור יחד.
מה קורה בחידוש, ומי מסכים בשם מי?
לפי חוזר הרשות על תכנית לביטוח בריאות פרט, בפוליסות שנמכרו מאז שהחוזר נכנס לתוקף, תקופת הביטוח היא שנתיים. בסופה הפוליסה מתחדשת מאליה לכל המבוטחים, בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלי תקופת אכשרה נוספת. החידוש יכול להיות באותם תנאים או בתנאים אחרים.
יש מקרה שבו הפוליסה לא מתחדשת מאליה: כשדמי הביטוח החודשיים עולים מעבר לסף שקבוע בחוזר: סכום קבוע בשקלים, או 20%, לפי הגבוה מביניהם. אז נדרשת הסכמה מפורשת של המבוטח. בחבילה של כמה תכניות, בודקים את העלייה בכל תכנית בנפרד. וכאן הכלל המשפחתי: לגבי ילד עד גיל 21 של מבוטח באותה תכנית, או לגבי בן הזוג שלו, החברה רשאית לקבל את ההסכמה המפורשת של אותו מבוטח.
| המצב בפוליסה המשפחתית | מה קובע החוזר |
|---|---|
| ילד עד גיל 21 | בעלייה שדורשת הסכמה, החברה רשאית לקבל את ההסכמה מההורה המבוטח באותה תכנית |
| בן או בת זוג | אותו דבר: החברה רשאית לקבל את ההסכמה מהמבוטח |
| ילד מעל גיל 21 | לא נכלל בכלל הזה |
| חידוש אוטומטי, בלי הסכמה מפורשת | אפשר להודיע תוך 60 ימים מהחידוש על ביטול הפוליסה ״לגבי אותו מבוטח״, ולקבל בחזרה את דמי הביטוח שנגבו לתקופה הזו, אם לא הוגשה תביעה על מקרה שקרה בה |
| הפוליסה לא חודשה כי לא עניתם | אפשר לבקש תוך 60 ימים להצטרף חזרה. החידוש נעשה למפרע, ברצף ביטוחי, ומשלמים את דמי הביטוח על התקופה |
מה כתוב בהודעה שהחברה שולחת לפני החידוש: הודעה על שינוי בחידוש ביטוח בריאות.
מה קורה כשמישהו יוצא מהפוליסה המשפחתית?
החוזרים מתייחסים לביטול ברמת המבוטח. בחידוש אוטומטי, בלי הסכמה מפורשת, למשל, הביטול הוא ״לגבי אותו מבוטח״, והשאר נשארים בפוליסה. ולפי חוזר ביטוח הבריאות, החברה מאפשרת לבטל בכל עת פוליסת ניתוחים בישראל, הרחבה או פוליסה נוספת, בלי להתנות את זה בביטול של פוליסות בריאות אחרות. ביטול כזה גם לא מבטל הנחה בפוליסה אחרת, למעט מחיר מופחת שניתן בגלל רכישה של כמה פוליסות.
ומה עם מי שיוצא וממשיך לבד, למשל אחרי גירושין, או ילד שבגר? בחוזרים שקראנו לא מצאנו כלל מיוחד שמאפשר לבן משפחה כזה לעבור לפוליסה משלו בלי הצהרת בריאות. רצף ביטוחי, כלומר צירוף בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי ובלי תקופת אכשרה, מוגדר בחוזר. אבל אם הוא חל במקרה שלכם, בודקים בפוליסה ומול החברה, לפני שמבטלים משהו. מה בודקים בגירושין: גירושין והביטוחים. איך שומרים על רצף: רצף ביטוחי.
מתי פוליסה אחת לכל המשפחה מתאימה, ומתי פחות?
אין תשובה אחת, ואנחנו לא משווים מחירים. יש כמה כללים שעוזרים להחליט:
- הסכמה בחידוש. כשההורה מבוטח באותה תכנית עם הילדים ובן הזוג, החברה רשאית לקבל ממנו את ההסכמה בחידוש בשם ילדים עד גיל 21 ובן או בת הזוג.
- מי שכבר מבוטח. לפי חוזר ביטוח הבריאות, אסור לשווק פוליסת פרט למי שכבר יש לו פוליסת פרט מסוג שיפוי עם כיסוי דומה, בלי לבטל את הפוליסה הקיימת, למעט חריגים. לכן בודקים קודם אם מישהו במשפחה כבר מבוטח בפוליסה כזו: כפל ביטוחים.
- ביטוח מהעבודה. אם בני המשפחה מבוטחים בביטוח קבוצתי, בודקים מה הוא נותן ומה קורה כשהוא נגמר: ביטוח בריאות קבוצתי.
- הנחה. לפי החוזר, הנחה ניתנת רק בשיעור קבוע לתקופה של 10 שנים לפחות. שואלים מראש מה קורה להנחה כשמבוטח אחד יוצא.
- מחיר לכל אחד. לפי החוזר, מי שמוכר לכם פוליסה מציג טבלת שינוי פרמיה לכל הגילים, לכל פוליסה. מבקשים לראות אותה לכל בן משפחה.
רוצים לבדוק מה יש לכל אחד במשפחה בביטוח הבריאות? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
שאלות נפוצות
מה זה מבוטח ראשי בביטוח בריאות?
לפי חוזר ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, מבוטח ראשי הוא מי שהתקשר עם חברת הביטוח בחוזה ביטוח עבורו וגם עבור משפחתו. זה הבסיס של פוליסה משפחתית.
אפשר לצרף את בן הזוג לביטוח הבריאות שלי?
לפי ההגדרות בחוזר, בן או בת זוג הם חלק מהמשפחה הגרעינית. מי בדיוק אפשר לצרף, ובאילו תנאים, כתוב בפוליסה. מי שמצטרף הוא מועמד לביטוח, ועונה על שאלות ההצהרה תשובה מלאה וכנה.
עד איזה גיל ילד נחשב לא בגיר בפוליסה?
עד גיל הבגרות שהפוליסה קובעת. לפי החוזר, בגיר הוא מבוטח שהגיע לגיל הזה, או לגיל 25, המוקדם מביניהם. את הגיל המדויק קוראים בפוליסה שלכם.
מי צריך להסכים כשהפרמיה עולה בחידוש?
כשהעלייה עוברת את הסף שבחוזר, נדרשת הסכמה מפורשת של המבוטח. לגבי ילד עד גיל 21 של מבוטח באותה תכנית, או בן הזוג שלו, החברה רשאית לקבל את ההסכמה מאותו מבוטח, ההורה או בן הזוג.
אפשר לבטל ביטוח בריאות רק לאחד מבני המשפחה?
החוזר על ביטוח בריאות פרט מדבר על ביטול ״לגבי אותו מבוטח״ בתוך 60 ימים אחרי חידוש אוטומטי. ופוליסת ניתוחים בישראל, הרחבה או פוליסה נוספת אפשר לבטל בכל עת, בלי לבטל פוליסות אחרות. איך מוציאים בן משפחה אחד מהפוליסה בזמן אחר, בודקים בפוליסה ומול החברה. לפני ביטול, בודקים שלמי שיוצא יש כיסוי אחר: האם כדאי לבטל ביטוח בריאות.
מה למדנו
- פוליסה משפחתית בנויה סביב מבוטח ראשי, שמבטח את עצמו ואת משפחתו.
- ילד נחשב בגיר בגיל שהפוליסה קובעת, ולכל המאוחר בגיל 25.
- בפוליסות כאלה החידוש הוא כל שנתיים, בלי בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם. בעלייה חדה במחיר נדרשת הסכמה, והחברה רשאית לקבל אותה מהמבוטח בשם ילד עד 21 ובן זוג.
- הנחה ניתנת בשיעור קבוע ל-10 שנים לפחות.
- ביטול יכול לחול על מבוטח אחד, ולפני שמישהו יוצא בודקים איך הוא ממשיך להיות מבוטח.
המדריך המלא: ביטוח בריאות פרטי.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-14 "תיקון הוראות החוזר המאוחד – עריכת תכנית לביטוח בריאות" (20.9.2022) · נקרא 29.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2015-1-19 "עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט" (24.9.2015; חל על תכניות פרט ששווקו אחרי מועד התחילה, 1.2.2016) · נקרא 29.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2022-1-10 "צירוף לביטוח – תיקון" (29.6.2022), והנוסח המשולב של חוזר 2016-1-7 שמצורף לו · נקרא 29.10.2026
עוד בנושא: ביטוח בריאות לילדים ולתינוקות · כפל ביטוחים · הודעה על שינוי בחידוש ביטוח בריאות · גירושין והביטוחים · רצף ביטוחי