מגישים תביעת אובדן כושר עבודה, או כבר מחכים לתשובה? יש לכם זכויות מול חברת הביטוח, והן כתובות בחוק ובחוזר של רשות שוק ההון. כאן הן מסודרות לפי שלבי התביעה. ובסוף: מתי שוקלים עורך דין, ומתי אפשר בלי.
תביעת אובדן כושר עבודה היא דרישה מחברת הביטוח לשלם פיצוי חודשי, כשמחלה או תאונה פוגעות ביכולת שלכם לעבוד. 5 זכויות שכדאי להכיר:
- רשימת המסמכים וטופס התביעה כבר בפנייה הראשונה, וגם באתר החברה.
- הכרעה בכתב תוך 20 ימי עסקים מהודעת קבלת המסמכים: אישור, דחייה, או זימון לבדיקה אצל רופאי החברה.
- אחרי בדיקה אצל רופא החברה: הכרעה תוך 3 ימי עסקים, או תוך 7 ימי עסקים מקבלת מסמכים שהרופא ביקש.
- בדחייה: הנימוקים, כולל תנאי הפוליסה שבגללם נדחתה התביעה, וחוות הדעת שעליה החברה נסמכת.
- בפוליסה לפי הקווים המנחים: שחרור מתשלום הפרמיות בתקופת אובדן הכושר, והכיסויים נשמרים במלואם.
מה צריך להוכיח בתביעת אובדן כושר עבודה?
את מה שכתוב בהגדרה של הפוליסה שלכם. לכן קוראים אותה קודם.
לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון, אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו בגלל מחלה או תאונה נשלל לפחות 75% מכושר העבודה בעיסוק שלכם, ונבצר מכם לעסוק בכל עיסוק סביר אחר. עיסוק סביר נבחן לפי הניסיון, ההשכלה וההכשרה שלכם ב-3 השנים שלפני מקרה הביטוח.
שני נספחים משנים את התמונה. נספח עיסוק ספציפי בודק רק את העיסוק שלכם לפני מקרה הביטוח. נספח אובדן כושר חלקי משלם כשהשיעור בין 25% ל-74%, לפי השיעור. ההבדל בין ההגדרות, בעמוד עיסוקי מול מקצועי.
והתשלום לא מתחיל ביום הראשון. לפי הקווים המנחים, התגמולים משולמים החל מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח. זו תקופת ההמתנה.
איך נבדקת תביעת אובדן כושר עבודה בגלל כאבי גב, פריצת דיסק או תעלה קרפלית?
לפי אותם כללים של כל תביעה אחרת. שם האבחנה לא מכריע את התביעה. מה שנבדק הוא אם המצב עומד בהגדרה שבפוליסה שלכם, ו-4 דברים קובעים את התשובה:
- ההגדרה. לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון, בודקים אם בגלל המחלה או התאונה נשלל כושר העבודה, באופן זמני או קבוע, ב-75% לפחות, ואם נבצר מכם לעסוק בכל עיסוק סביר אחר שתואם את הניסיון, ההשכלה וההכשרה שלכם. בנספח עיסוק ספציפי בודקים רק את העיסוק ואת המעמד שהיו לכם לפני מקרה הביטוח.
- ההמתנה. התגמולים משולמים מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח. נקבעה בפוליסה תקופת המתנה למצב רפואי מסוים, במקום החרגה אישית שלו? לגבי המצב הזה בלבד היא 6 חודשים. ואובדן כושר שחוזר בתוך 12 חודשים מהפסקת התשלום, בגלל אותה מחלה או תאונה, משולם בלי תקופת המתנה נוספת.
- ההחרגות. הקווים המנחים מתירים החרגה אישית לפי החיתום הרפואי שעברתם, לכל תקופת הביטוח או לחלק ממנה. אם יש לכם כזו, היא כתובה בפוליסה, ושם בודקים מה בדיוק הוצא מהכיסוי.
- המסמכים. ההחלטה נשענת על המסמכים הרפואיים ועל חוות הדעת הרפואית. נדרשת בדיקה אצל רופא החברה? הרופא מסביר לכם את תפקידו בבירור, ונציג השירות מסביר לכם על הזכות למלווה מטעמכם. את חוות הדעת, ואת המסמכים שעליהם היא נסמכת, החברה מצרפת להודעה על ההכרעה.
זה מידע כללי על הכללים, לא ייעוץ רפואי ולא הערכה של תביעה מסוימת.
מה הזכויות שלכם בזמן שהתביעה בבירור?
הזמנים כתובים בחוזר רשות שוק ההון על יישוב תביעות אובדן כושר עבודה, ובחוק חוזה הביטוח. חוזר התביעות הכללי של הרשות לא קובע אותם כאן: לפי סעיף 13(ג) שלו, בסיכוני אובדן כושר עבודה בענף ביטוח חיים חלות ממנו רק ההוראות על טיפול בפניות ציבור. הנה הזמנים, לפי הסדר:
| השלב | מה החברה עושה | המקור |
|---|---|---|
| פניתם בעניין תביעה | מוסרת תוך 2 ימי עסקים רשימת מסמכים, טופס תביעה והודעה על תקופת ההתיישנות | חוזר אובדן כושר עבודה, סעיף 7(א) |
| שלחתם מסמך | מודיעה בטלפון תוך 3 ימי עסקים אם המסמכים התקבלו במלואם, ומה חסר | חוזר אובדן כושר עבודה, סעיף 7(ו) |
| כל המסמכים התקבלו | הכרעה בכתב תוך 20 ימי עסקים מהודעת קבלת המסמכים, או זימון לבדיקה אצל רופאי החברה | חוזר אובדן כושר עבודה, סעיף 8(ח) |
| הייתם בבדיקה אצל רופא החברה | הכרעה תוך 3 ימי עסקים מהבדיקה, או תוך 7 ימי עסקים מקבלת מסמכים שהרופא ביקש | חוזר אובדן כושר עבודה, סעיף 9(ה) |
| התביעה אושרה | משלמת תוך 30 ימים מהיום שהמידע והמסמכים אצלה | חוק חוזה הביטוח, סעיף 27 |
ועוד שתי זכויות שפחות מכירים. החברה רשאית לדרוש מכם רק את המסמכים שברשימה הסגורה שבחוזר. ואפשר לעקוב אחרי מהלך הבירור ותוצאותיו גם באמצעי דיגיטלי.
ובפוליסה לפי הקווים המנחים: כשאתם זכאים לתגמולים, הפוליסה משוחררת מתשלום הפרמיות על כל הכיסויים שבה, והכיסויים נשמרים במלואם בתקופת אובדן הכושר.
מה קורה אם התביעה נדחתה?
לפי החוזר על יישוב תביעות אובדן כושר עבודה, הודעת הדחייה ניתנת בכתב ומנומקת, עם העובדות ותנאי הפוליסה שבגללם נדחתה התביעה. נדחתה התביעה מטעמים רפואיים? ההודעה מציינת את הזכות לערער על חוות הדעת הרפואית בפני ועדה רפואית ואת המועדים לכך, ואת הזכות למנות לוועדה רופא מטעמכם, שהחברה נושאת בעלות העסקתו לפי הכללים שבחוזר. ההודעה מפרטת גם את הזכות להשיג על ההחלטה בפני הממונה על פניות הציבור בחברה, ובפני הממונה על שוק ההון.
נסמכה החברה על חוות דעת רפואית? היא מוסרת לכם אותה יחד עם ההודעה, עם רשימת המסמכים שעליהם היא נשענת.
התיישנות: לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים אחרי שקרה מקרה הביטוח, ובתביעה על נכות ממחלה או מתאונה, התקופה נספרת מהיום שקמה הזכות לתבוע לפי תנאי הפוליסה. חמש שנים חלות בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי, בחוזה שנכרת או חודש מ-25.11.2020. איך בודקים את הדחייה ואיך מערערים, בעמוד דחיית תביעת ביטוח. ותלונה לרשות, בעמוד תלונה לממונה על הביטוח.
התביעה מאחוריכם, ועכשיו רוצים לדעת מה עוד יש לכם בתיק? כמה שאלות קצרות, בלי פרטים רפואיים.
מתי צריך עורך דין בתביעת אובדן כושר עבודה?
לא בכל תביעה. את רוב השלבים אפשר לעשות לבד: להגיש, לבקש את המסמכים ואת חוות הדעת, לפנות לממונה על פניות הציבור בחברה, ולהגיש תלונה לרשות שוק ההון.
מתי שווה לשקול ייעוץ משפטי:
- התביעה נדחתה, עברתם את ערוצי הפנייה והתלונה, ואתם שוקלים תביעה בבית משפט.
- המחלוקת רפואית, ונדרשת חוות דעת נגדית לחוות הדעת של החברה.
- תקופת ההתיישנות מתקרבת.
- הגיעה הצעת פשרה, ולא ברור לכם על מה אתם מוותרים.
לפני שבוחרים: שואלים על שכר הטרחה ועל מה הוא מחושב, ומבקשים הסכם בכתב. אנחנו לא עורכי דין ולא מייצגים בתביעות, ולכן לא ממליצים על משרד.
שאלות נפוצות
מתי אפשר לתבוע אובדן כושר עבודה
כשמחלה או תאונה פגעו בכושר העבודה לפי ההגדרה בפוליסה שלכם. לפי הקווים המנחים, התשלום מתחיל מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח.
מי קובע אובדן כושר עבודה
חברת הביטוח, לפי ההגדרה בפוליסה ועל סמך המסמכים הרפואיים. אם היא נסמכת על חוות דעת, היא מוסרת לכם אותה עם ההחלטה.
איך תובעים אובדן כושר עבודה
פונים לחברה ומקבלים רשימת מסמכים וטופס תביעה, שמפורסמים גם באתר שלה. מגישים, ושומרים עותק ותאריך של כל מסמך.
איך מוכיחים אובדן כושר עבודה
במסמכים הרפואיים ובמסמכים שברשימה של החברה, מול ההגדרה שבפוליסה: עיסוק שלכם, עיסוק סביר אחר, או עיסוק ספציפי, אם יש נספח.
איך מחשבים אובדן כושר עבודה
הפיצוי החודשי נקבע בפוליסה. באובדן כושר חלקי, לפי הקווים המנחים, הפיצוי הוא הסכום בפוליסה כפול שיעור אובדן הכושר, בין 25% ל-74%.
מתי מקבלים אובדן כושר עבודה
אחרי תקופת ההמתנה, ותוך 30 ימים מהיום שכל המידע והמסמכים אצל החברה, לפי סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח.
מתי מגישים אובדן כושר עבודה
מודיעים לחברה מיד אחרי שנודע לכם על מקרה הביטוח, לפי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח. אין סיבה לחכות לסוף תקופת ההמתנה.
איך בודקים אובדן כושר עבודה
בהר הביטוח מאתרים את הפוליסות בתיק הביטוחי שלכם. את כיסוי הנכות בקרן הפנסיה בודקים מול הקרן, ואת ההגדרה המדויקת בתנאי הפוליסה.
אפשר לתבוע אובדן כושר עבודה אחרי ניתוח?
כן, אם בגלל המחלה או התאונה נשלל כושר העבודה, גם באופן זמני, ב-75% לפחות לפי ההגדרה בפוליסה. הניתוח עצמו לא מכריע, והתגמולים משולמים מתום 3 חודשים ממקרה הביטוח, לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון.
פריצת דיסק או תעלה קרפלית: אפשר לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה?
האבחנה לבד לא מכריעה. בודקים אם המצב עומד בהגדרה שבפוליסה: לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון, כושר העבודה נשלל ב-75% לפחות בעיסוק שלכם, ונבצר מכם לעסוק בכל עיסוק סביר אחר. ובודקים אם יש בפוליסה החרגה אישית למצב הזה. הפירוט: כאבי גב, פריצת דיסק או תעלה קרפלית.
שמירת הריון נחשבת אובדן כושר עבודה?
תלוי בפוליסה. לפי הקווים המנחים של רשות שוק ההון, חברה רשאית לכלול בפוליסה חריג של שמירת הריון, לעניין הפיצוי החודשי בלבד, כשבגלל שמירת ההריון המבוטחת זכאית לגמלה מביטוח לאומי בסכום גבוה מהפיצוי החודשי שבפוליסה. גם אז החריג לא חל על השחרור מתשלום הפרמיות, ולא על התקופה שאחרי סוף שמירת ההריון. אם החריג קיים אצלכם, הוא כתוב בפוליסה. את הקצבה לשמירת היריון משלם ביטוח לאומי לעובדת שנאלצה להיעדר בגלל סיכון רפואי לה או לעובר: מה מגיע בהריון מביטוח לאומי.
מה אומר חוזר יישוב התביעות על תביעת אובדן כושר עבודה?
יש שני חוזרים. בתביעת אובדן כושר עבודה חל חוזר נפרד של רשות שוק ההון על יישוב תביעות אובדן כושר עבודה: רשימת מסמכים וטופס תביעה תוך 2 ימי עסקים, הודעה תוך 3 ימי עסקים אם המסמכים התקבלו במלואם, והכרעה בכתב תוך 20 ימי עסקים, או זימון לבדיקה אצל רופאי החברה. מחוזר התביעות הכללי חלות כאן, לפי סעיף 13(ג) שלו, רק ההוראות על טיפול בפניות ציבור. ובדחייה, ההודעה מנומקת ומפרטת את תנאי הפוליסה ואת הזכויות לערער ולהשיג. כל הזמנים בטבלה שלמעלה.
מה למדנו
- ההגדרה בפוליסה קובעת מה מוכיחים: 75% לפחות, עיסוק שלכם ועיסוק סביר אחר.
- שלחתם מסמך? הודעה תוך 3 ימי עסקים. כל המסמכים התקבלו? הכרעה בכתב תוך 20 ימי עסקים.
- בדחייה מקבלים נימוקים, את תנאי הפוליסה ואת חוות הדעת.
- עורך דין שווה לשקול בעיקר לפני בית משפט, במחלוקת רפואית או כשההתיישנות מתקרבת.
מקורות
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה (29.9.2016): סעיפים 2(א), 2(ב)(2) (החרגה אישית לפי החיתום), 2(ג)(1)–(3) (3 חודשים, 6 חודשים למצב רפואי מסוים, אובדן כושר חוזר), 2(ו), 3 · נקרא 8.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר גופים מוסדיים 2022-9-2, בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור (2.1.2022): סעיף 13(ב)–(ג) (בסיכוני אובדן כושר עבודה בענף ביטוח חיים חלות רק ההוראות על טיפול בפניות ציבור) · נקרא 8.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2020-1-22, יישוב תביעות אובדן כושר עבודה (6.12.2020): סעיפים 7(א), 7(ג), 7(ו), 8(ח)–(י), 9(א), 9(ג), 9(ה), 18, 24, 26(ג) ו-33 (תחולה: כל חברות הביטוח) · נקרא 8.10.2026
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 · נוסח באתר הכנסת: סעיפים 22, 27 ו-31 · נקרא 1.10.2026
- חוק חוזה הביטוח (תיקון מס' 11), התשפ"א-2020 · ספר החוקים 2872, עמ' 106: סעיף 31 בנוסחו המתוקן (חמש שנים בביטוח חיים, בביטוח מפני מחלות ואשפוז ובביטוח סיעודי), סעיף 31א, ותחולה על חוזי ביטוח שנכרתו או חודשו מיום 25.11.2020 · נקרא 7.10.2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון · חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה (29.9.2016): סעיף 2(יג)(10) (חריג שמירת הריון, לעניין הפיצוי החודשי בלבד, ומתי הוא לא חל) · נקרא 8.10.2026
- המוסד לביטוח לאומי · שמירת היריון – קצבאות והטבות: לעובדת שנאלצה להיעדר בגלל סיכון רפואי לה או לעובר · נקרא 8.10.2026
עוד בנושא: דחיית תביעת ביטוח · תלונה לממונה על הביטוח · אובדן כושר עיסוקי מול מקצועי
אנחנו לא מטפלים בתביעות. את התביעה מגישים לחברת הביטוח. השאלון כאן למטה עוסק בביטוחים שלכם, לא בתביעה.